劉志印 史霞 任洪波

兒童上頜竇囊腫臨床并不少見，常以頭痛或伴有鼻-鼻竇炎癥狀在行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。早期較小的囊腫一般認(rèn)為可以保守治療定期復(fù)查。大的上頜竇囊腫保守治療往往無效，而且有的尚可突入鼻腔形成囊性息肉。兒童鼻腔鼻竇發(fā)育不完善，目前對(duì)兒童鼻竇手術(shù)一直有爭(zhēng)議。我們于2007年1月至2009年12月行兒童上頜竇囊腫手術(shù)26例，就臨床特點(diǎn)和手術(shù)方法討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例31側(cè)上頜竇囊腫，男19例;女7例。年齡6-12歲，其中6～9歲23例;10～12歲3例。均因額、顳或面頰部疼痛就診。頭痛病史2個(gè)月至1年。伴有鼻塞、流涕20例，CT診斷單純上頜竇囊腫8例;上頜竇囊腫合并鼻竇炎18例;有泡性中鼻甲等鼻腔解剖畸形者12例。囊腫基部有蒂者9例，無蒂?gòu)V泛附著上頜竇外壁8例;下壁5例;后壁4例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用經(jīng)口氣管插管全麻下手術(shù)。0.1%腎上腺素棉片放置鼻腔10 min后取出以充分收縮鼻腔黏膜血管。

合并鼻竇炎和竇口鼻道復(fù)合體解剖異常者先行鼻內(nèi)鏡下中鼻甲修復(fù)、鉤突切除和篩竇切除或開放術(shù)。

經(jīng)下鼻道囊腫切除術(shù):根據(jù)囊腫位置選擇下鼻道穿刺點(diǎn)，用直徑0.5 cm套管針經(jīng)下鼻道刺入上頜竇，保留套管。置入0度鼻內(nèi)鏡觀察囊腫或囊腫破裂后囊腫壁位置，左手固定套管，抽出鼻內(nèi)鏡，取咬鉗從套管進(jìn)入盲視鉗除囊腫壁?？煞磸?fù)內(nèi)鏡下觀察直到大部取出囊壁。

經(jīng)中鼻道鼻囟部開窗囊腫切除術(shù):完整切除鉤突尾部，咬除鼻囟黏膜和骨質(zhì)，開窗直徑約1.5 cm。用30或70度鼻內(nèi)鏡直視下選擇合適彎鉗或切吸器切除大部囊壁。

經(jīng)中、下鼻道囊腫切除術(shù):同上述方法分別中下鼻道上頜竇開窗，保留套管。從中或下鼻道分別置入鼻內(nèi)鏡和咬鉗或切吸器內(nèi)鏡下切除大部囊壁。

2 結(jié)果

5例低齡單純上頜竇囊腫患者因鼻腔狹小采用下鼻道囊腫切除。7例經(jīng)中鼻道完成手術(shù)。14例不能經(jīng)中鼻道完成手術(shù)者，采用經(jīng)中下鼻道囊腫切除術(shù)。26例均切除了大部分囊腫壁。出血量10～20 ml。根據(jù)囊液性質(zhì)診斷為黏液腺囊腫10例;漿液囊腫16例。

26例隨訪1～2年，頭痛癥狀均痊愈。4例鼻腔輕度粘連。術(shù)后2個(gè)月用2.7 mm纖維鼻咽喉鏡復(fù)查，21例從中或下鼻道成功置入上頜竇，未見囊腫復(fù)發(fā)，4例因找不到開口未完成檢查。1例上頜竇粘液囊腫2年后經(jīng)下鼻道開窗處形成息肉突入鼻腔，再次手術(shù)從鼻腔完整摘除見蒂部在上頜竇下壁。分析為殘留囊壁形成息肉。其他未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 兒童上頜竇囊腫臨床特點(diǎn) 兒童上頜竇囊腫呈膨脹性生長(zhǎng)，引起張力性頭痛。經(jīng)典理論認(rèn)為其發(fā)生與鼻腔、鼻竇解剖異?；蚵匝装Y有關(guān)［1，2，3］。本文資料顯示上頜竇囊腫合并鼻竇炎18例(18/26);伴有鼻腔、鼻竇解剖異常12例(12/26)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，兒童上頜竇囊腫分為兩類，一類為圓形、有蒂，囊壁較厚，含有黃色粘液，認(rèn)為是黏液腺分泌潴留引起;另一類呈半圓形位于竇內(nèi)各壁，含有漿液，沒有上皮，囊壁較薄，一般認(rèn)為是竇內(nèi)負(fù)壓或慢性炎癥使血漿滲出引起［3］。前者為粘液性囊腫，后者為漿液囊腫。兩者均呈膨脹性生長(zhǎng)引起頭痛，甚至可以從上頜竇口突入鼻腔形成囊性息肉［4］。但少有骨質(zhì)破壞。本文1例粘液性囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)從下鼻道開窗處突入鼻腔形成囊性息肉。

3.2 兒童上頜竇囊腫的手術(shù)治療 上頜竇囊腫的傳統(tǒng)手術(shù)方法是鑿開上頜竇前壁，徹底切除囊腫壁，并在鼻腔建立通暢的引流，稱為根治性手術(shù)。因?yàn)閯?chuàng)傷較大，有影響兒童上頜骨發(fā)育可能，不適宜兒童患者。鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展以來，可以通過中、下鼻道開窗進(jìn)入上頜竇鼻內(nèi)鏡下切除囊腫。但因兒童鼻腔和鼻竇未完成發(fā)育，中、下鼻道較狹小，不宜開大的窗口或切除中下鼻甲。我們根據(jù)囊腫形成的病理特點(diǎn)，認(rèn)為上頜竇囊腫形成與竇口阻塞引起竇內(nèi)負(fù)壓或炎癥有關(guān)，手術(shù)在解除上頜竇口的阻塞，建立鼻竇通暢的通氣和引流后，只要切除大部分囊壁，一般不易復(fù)發(fā)。對(duì)于兒童患者，不要為追求手術(shù)的徹底性損傷過多的正常組織。為此，我們嘗試了中鼻道鼻囟部開窗，適用較大或有蒂的囊腫，如有器械不能達(dá)到的死角，再加用套管針經(jīng)下鼻道刺入，經(jīng)中、下鼻道雙徑路既可以方便切除囊腫，又可以不切除中鼻甲和不移動(dòng)下鼻甲，以減少鼻腔創(chuàng)傷。對(duì)于低齡兒童，我們更慎重僅用套管針刺入下鼻道，經(jīng)套管取出部分囊腫壁，完成手術(shù)，也達(dá)到了預(yù)期效果。

［1］ 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:102-104.

［2］ 卜國(guó)鉉.鼻科學(xué).第2版.上海:上?？萍汲霭嫔?，2000:519.

［3］ Caylakli F，Yavuz H，Cagici AC.Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus mucoceles.Head Face Med，2006，6(2):29-30.

［4］ Berg O.Origin of the choanal polyp.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1988，114:1270.