石小彥

作為在外科里較為多見的創(chuàng)傷性急腹癥的肝外傷。最近幾年里，在對其治療的技術上已經取得不俗的成果，不過手術處理嚴重肝外傷(SLT)時不僅病死率高，還會因病情危重、復雜的傷情以及易合并多臟器損傷而顯得困難重重。本院55例2005年10月至2011年12月收治的包括38例嚴重肝外傷者在內的各類肝外傷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例本組嚴重肝外傷患者，其中29例為閉合性損傷(8例鈍器擊傷、2例擠壓傷、16例車禍傷和3例墜落傷)，9例為開放性損傷 (均為刀刺傷)。年齡8～56歲，平均27.6歲，女18例，男20例。按照AAST(美國創(chuàng)傷外科協(xié)會，American Association for the Surgery of Trauma)制定的肝外傷分級標準［1］來對38例肝損傷的程度確定，AAST分級Ⅲ級以上者為嚴重肝外傷，本組7例V級，14例Ⅳ級，17例Ⅲ級。

1.2 手術方式 均實施手術治療:4例行肝血腫清除;4例行大網(wǎng)膜和(或)明膠海綿填塞縫合，同時20例行肝縫合修補術;其余10例行清創(chuàng)性肝切除，其中2例選擇性肝動脈結扎附加膽總管切開引流及膽囊切除;3例規(guī)則性肝切除(1例切除右半肝，2例切除左外葉肝)，有16處結扎肝內出血的膽管及血管;2例肝周紗布填塞。

2 結果

死亡率為18.4%，共計7例死亡，手術治愈率為81.6%，有31例治愈。死亡病例包括1例失血性休克、3例MODS(多器官功能障礙綜合征)、2例繼發(fā)性出血、1例敗血癥。術后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率28.9%(為ll例)，其中，4例并發(fā)膈下感染，2例再出血，2例肝膿腫，2例MODS，1例膽瘺。

3 討論

作為質地松脆，并腹腔里最大實質性器官的肝臟。極易在受傷后使其豐富的膽管系統(tǒng)和血管系統(tǒng)發(fā)生破裂，如果不進行恰當?shù)奶幚砗蠊麑⒎浅乐兀魢乐馗瓮馍贪l(fā)生，更會出現(xiàn)相當高的死亡率。現(xiàn)在看來降低病死率和搶救成功率提升的最好方法就是選擇正確的手術方式并盡快盡早的進行手術。雖然現(xiàn)在有50%以上的液動力學穩(wěn)定的成人肝外傷選擇了非手術治療，不過因為嚴重肝外傷存在死亡率高、并發(fā)癥多、循環(huán)不穩(wěn)定的實質性問題，肝外傷治療的主要措施依然是通過盡快盡早的手術來實現(xiàn)治愈率的提升的［2］。在以減少嚴重肝外傷降低死亡率為前提的治療，其關鍵就是及時有效的止血、糾正失血性休克和迅速補充血容量。

此外，通過文獻［3］報告我們也了解到，規(guī)則性肝切除與清創(chuàng)性肝切除兩種術式間并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。

根據(jù)分級標準嚴重肝損傷一般都在AAST分級Ⅲ級以上，按照要求需要盡早實施剖腹探查，并且要參照術中肝損傷的程度和部位的檢查情況最后決定如何進行嚴重外傷性肝破裂手術:①“T”管引流:無論何種術式，在SLT的治療中我們認為放置“T”管引流都會起關鍵作用。腹膜炎、感染、膈下積液等并發(fā)癥通過充分引流減少的發(fā)生［4］。若大量鮮紅色血液被引流管引出，應考慮凝血功能紊亂或止血不徹底所致創(chuàng)面出血。此時須立即行腹腔動脈造影栓塞止血，或作剖腹止血。②近肝靜脈損傷有高達83%死亡率［5］，其處理也相當?shù)膹碗s，這是由于其靜脈壁薄，更有部分被肝組織包繞，修補、解剖和顯露均較困難。③用紗布填塞肝周止血:肝周紗布填塞法有較為確止血效果切，方法也簡單，只是易引發(fā)再出血、感染、膽瘺等并發(fā)癥。如今仍然被作為重要的嚴重肝破裂處理的急救辦法［6］，屬于最為有效的止血措施［7］，在急癥中越早采用肝周填塞止血治療嚴重肝外傷，患者的生存率就越高。④清創(chuàng)縫合止血:多采取創(chuàng)緣較整齊的Ⅳ、Ⅲ級SLT。我們認為，縫合前需要損傷創(chuàng)面血凝塊和失活組織實施清除，并查明肝損傷程度和范圍，同時將肝創(chuàng)面膽管、血管縫扎。為使損傷的膽管和血管更好地暴露，在清除裂口內的失活、粉碎或離斷肝組織以及血塊基礎上，可運用電灼擴大肝裂口或手指折斷法，實施直視下結扎或修補，最大程度的將術后再出血發(fā)生情況發(fā)生和肝實質內死腔殘留避免。⑤清創(chuàng)性肝切除:針對有較高的死亡率的急癥肝外傷行規(guī)則性肝切除的種種弊端，當下更多的實施清創(chuàng)性肝切除，即非規(guī)則性切除，不但可以使正常肝組織得到保護，還可有效去除肝組織的壞死部分。

肝外傷手術方式可因嚴重程度及類型不同，進行不同的選擇。在實際臨床實踐運用中表明。任何方法都有其固有的優(yōu)缺點，選擇適宜治療方法的時候需要結合患者的具體情況。同時還需要對合并傷的處理時機和術后并發(fā)癥的積極防治產生足夠的重視，才能使早恢復及控制損傷以利機體功能的目的真正達到。

［1］Moore EE，Cogbill TH，Jurkovieh GL，et al.Organ injury scalling Spleen and Liver(1994 revision).Trauma，1994，38(5):323.

［2］滕偉.165例肝損傷治療體會.中國醫(yī)藥導報，2007，4(19):117-118.

［3］Richardson JD.Changes in the management of injuries to the liver and spleen.J Am Coil Surg，2005，200:648-669.

［4］陳積圣，霍景山.腹部手術后引流管的管理策略.臨床外科雜志，2006，14(9):550-551.

［5］Sehroeppel TJ，Croce MA.Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury.Curt Opin ClitCare，2007，13:399-404.

［6］楊利群.嚴重肝外傷的處理.山西醫(yī)藥雜志，2007，36(4):307-309.

［7］周學魯.填塞法在嚴重肝外傷中的應用(附13例報告).廣西醫(yī)學，2004，26(8):1108-1109.