夏志偉 劉 凱 張陸軍

沒(méi)有手術(shù)治療指癥并且經(jīng)常性反復(fù)出現(xiàn)的急癥的大咯血。因尚無(wú)理想的臨床處理方案，其死亡率較高，對(duì)于此癥最為重要的處置就是如何控制生命垂危的患者的出血現(xiàn)象。根據(jù)調(diào)研得知最早是Remg等(1977)對(duì)大咯血治療采用BAE(支氣管動(dòng)脈栓塞)方法并得以成功，并在此之后涌現(xiàn)了大量關(guān)于有效介入放射學(xué)治療大咯血控制并采用BAE方法的報(bào)道［1］。現(xiàn)回顧性分析30例我院采用BAE方法治療患者的診治情況、臨床價(jià)值與影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例2007年12月至2010年12月期間資料完整反復(fù)咯血病程5個(gè)月～4年且入我院治療的患者。病因包括6例支擴(kuò)，2例肺膿瘍，18例肺結(jié)核，4例肺腫瘤。年齡20～60歲，平均38歲，其中女11例，男19例。病灶除8例位于雙肺、右肺18例、左肺4例。在半年內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)咯血3～5次的患者24例，6例在基礎(chǔ)治療時(shí)突發(fā)大咯血。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)保守治療咯血5 d后依舊未能有效控制。②急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高。③患者無(wú)血管造影禁忌證。④＞500 ml/24 h或單次＞200 ml的咯血量;⑤對(duì)不適合手術(shù)治療的肺部病變或心肺損傷。⑥對(duì)手術(shù)治療不認(rèn)可的患者。

1.3 方法 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備需要依照常規(guī)的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)操作，經(jīng)右側(cè)的股動(dòng)脈實(shí)施Seldinger技術(shù)來(lái)穿刺，向胸主動(dòng)脈方位引導(dǎo)5Fcobra導(dǎo)管，找到出血血管。如出血征象并不明顯，還要依次對(duì)其它可能出現(xiàn)的出血處進(jìn)行檢查如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈，盡量使導(dǎo)管頭與出血點(diǎn)接近，注射造影劑，在對(duì)導(dǎo)管前端部位與出血點(diǎn)確認(rèn)之后，對(duì)栓塞出血血管行“低壓流控法”注入碘油與聚乙烯醇微粒混合物。當(dāng)血流停止或減慢后，行動(dòng)脈造影對(duì)栓塞效果檢查，術(shù)后臥床一天。

2 結(jié)果

2.1 病變血管造影與出血灶定位 病變區(qū)血管出現(xiàn)擴(kuò)張、團(tuán)狀、雜亂走行、增生或呈叢狀現(xiàn)象。少數(shù)病例肺與支氣管間質(zhì)部位出現(xiàn)造影劑外溢物，同時(shí)血管瘤樣擴(kuò)張。一些病例支氣管動(dòng)脈各支間出現(xiàn)側(cè)支吻合，還伴有肋間肺循和動(dòng)脈環(huán)間的分流現(xiàn)象。其中1例患者對(duì)側(cè)，2例患者同側(cè)。

2.2 栓塞狀況 栓塞血管共在30例患者中出現(xiàn)32支，除2例在雙側(cè)動(dòng)脈外，其中左、右側(cè)支氣管動(dòng)脈各出現(xiàn)8例和19例。

2.3 止血效果 有90.0%的患者(27例)行栓塞后立即止血，有10.0%(3例)的患者因肺腫瘤會(huì)有少量咯血在經(jīng)栓塞后出現(xiàn)，達(dá)到24 h內(nèi)100 ml的咯血量，進(jìn)行一周的內(nèi)科治療后得以止血。術(shù)后展開(kāi)4～18個(gè)月的隨訪(fǎng)，1年后出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)現(xiàn)象，1例在栓塞后10 d咯血復(fù)發(fā)。在分別經(jīng)過(guò)保守治療以及重復(fù)栓塞，全部復(fù)發(fā)6例患者均實(shí)現(xiàn)了止血。回顧性分析復(fù)發(fā)原因與嚴(yán)重纖維化、毀損肺和鈣化的肺結(jié)核、病變廣泛有關(guān)等。

3 討論

作為高達(dá)75%病死率且病情十分兇險(xiǎn)的臨床急癥大咯血，如果不及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)窒息的危險(xiǎn)，使得患者正常的工作與生活出現(xiàn)巨大的干間歇期的患者也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力。通過(guò)研究可知，在大咯血治療中有80%有效率的BAE方法是現(xiàn)有療法中最為有效的，其即刻止血率維持在90.0%，患者生活質(zhì)量實(shí)施此法后明顯改善，還有少數(shù)復(fù)發(fā)者咯血程度相對(duì)較輕。即便BAE的療效十分的顯著但它并不能根治性治療咯血，不過(guò)它是理想的對(duì)于拒絕手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征以及反復(fù)咯血的患者最好治療手段。支氣管動(dòng)脈損害是大多數(shù)咯血引發(fā)因素，因此支氣管動(dòng)脈栓塞可作為治療大咯血應(yīng)首先考慮采用的方法［3］。

內(nèi)科治療大咯血因其固有的頑固性其療效始終較差，并且患者的咯血量大，時(shí)間持續(xù)也較長(zhǎng)，患者因?yàn)槌３Ｒ话爿^差情況，極易產(chǎn)生焦慮或緊張情緒，使咯血加重，甚至窒息危及患者的生命，因此正確的治療方法的選擇顯得相當(dāng)?shù)闹匾?。?jù)報(bào)道栓塞血管再通以及側(cè)支循環(huán)形成等是咯血復(fù)發(fā)重要因素［2］。此例情況發(fā)生后，再通過(guò)認(rèn)真檢查后可以再次對(duì)復(fù)發(fā)病例展開(kāi)栓塞［4］。基礎(chǔ)疾病病變可因病變區(qū)血管扭曲成角或增生，栓塞因不易插管而難以到位，而無(wú)法達(dá)到周?chē)运ㄈl(fā)重建了側(cè)支循環(huán)，正是這些原因在一定程度上致使咯血復(fù)發(fā)。

本組有90.0%的患者(27例)行栓塞后立即止血，有10.0%(3例)的患者因肺腫瘤會(huì)有少量咯血在經(jīng)栓塞后出現(xiàn)，進(jìn)行一周的內(nèi)科治療后得以止血。無(wú)論從哪個(gè)方面來(lái)觀察，本研究所用療法均能對(duì)大咯血產(chǎn)生積極的治療作用。對(duì)患者來(lái)說(shuō)也避免了過(guò)去療法較長(zhǎng)的治療時(shí)間和繁瑣的治療方法，值得進(jìn)行積極地推廣與探討。

［1］Remy J.Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries.Radiology，1977，122:33.

［2］常恒，董偉華，肖湘生.大咯血的介入治療進(jìn)展.放射學(xué)實(shí)踐，2003，18(4):304-305.

［3］吳良浩.肺咯血支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(5):372-374.

［4］凌春華，王光來(lái)，馬家用，等.選擇性支氣管動(dòng)脈雙重栓塞治療咯血的遠(yuǎn)期療效分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21:284-286.