蔡建圃

重癥急性胰腺炎約占急性胰腺炎的15% ～20%［1］，是一種并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)20% ～25%［2］治療棘手的外科急腹癥之一。在診治上存在很多困難和不同觀點(diǎn)有待臨床醫(yī)生進(jìn)一步解決。由以往很多學(xué)者認(rèn)為的早期積極手術(shù)治療過渡到現(xiàn)在的早期非手術(shù)的“個(gè)體化治療方案”的原則。但在提倡非手術(shù)治療的同時(shí)也不能忽視手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)指征，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式的選擇，直接影響患者的預(yù)后。現(xiàn)將我院2006年1月至2012年1月收治的102例SAP患者作一回顧性分析，以探討SAP的最佳治療方法與效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例，男，59例，女43例，年齡26～78歲，平均年齡48.5歲。全部病例均經(jīng)B超或CT、MRI及血尿淀粉酶檢查確診，均符合2004年全國第十屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(大連)的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［3］。Ⅰ級45例，Ⅱ級57例，病因包括:膽囊炎、膽囊結(jié)石45例;膽囊炎、膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石14例;原發(fā)性膽總管結(jié)石5例;膽囊炎、膽囊結(jié)石，合并膽總管下端狹窄 4例;酒精性8例;其他26例(25.5%)，其中高脂飲食、暴飲暴食10例，ERCP術(shù)后3例，胰腺部分切除術(shù)后1例，其余12例原因不明。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)治療方案不同將102例患者隨機(jī)分成手術(shù)治療組(58例)，非手術(shù)治療組(44例)。

1.2.2 手術(shù)治療方法 手術(shù)治療的措施主要為:經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddis括約肌切開取石術(shù)及胰膽管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切開減壓引流術(shù)28例(48.3%);胰周出血行清創(chuàng)止血術(shù)5例(8.6%);胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜引流灌洗術(shù)，經(jīng)腹腔或腹腔外行單純胰周引流術(shù)25例(43.1%)。

1.2.3 非手術(shù)治療方法 非手術(shù)治療的主要措施包括:①禁食水，持續(xù)胃腸減壓。②抗休克治療，早期短程使用大量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素抗感染治療，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。③抑制胰液分泌，應(yīng)用H2受體阻滯劑及生長抑素。④采用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)。⑤積極營養(yǎng)支持治療。⑥給予解痙、鎮(zhèn)靜、止痛等對癥處理。⑦中西藥導(dǎo)瀉或持續(xù)腹腔灌注及引流等治療。⑧采用血液凈化技術(shù)，去除有毒物質(zhì)。⑨密切觀察患者病情變化，并采用CT或B超動態(tài)觀察，若病情加重或惡化或有手術(shù)指征應(yīng)立即行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治療58例，死亡10例，死亡率為18.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為48.3%(28例)，主要并發(fā)癥為切口感染、切口裂開、結(jié)腸瘺、胰瘺，胰腺膿腫、腹腔嚴(yán)重感染、腹腔內(nèi)大出血、胰腺假性囊腫等。非手術(shù)治療組共44例，死亡6例，死亡率為13.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為36.3%(16例)。非手術(shù)組的并發(fā)癥主要為消化道內(nèi)出血、霉菌性腸炎、胰腺假性囊腫等。手術(shù)治療組較非手術(shù)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著升高(P＜0.05)，非手術(shù)治療明顯優(yōu)于手術(shù)治療。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的復(fù)雜性急腹癥，具有病情復(fù)雜，發(fā)展迅猛，合并癥多，死亡率較高等特點(diǎn)。目前對SAP的發(fā)病原因機(jī)制尚不明確，治療上多根據(jù)患者體征進(jìn)行對癥治療，從維護(hù)器官功能，減緩炎癥的進(jìn)一步損害，嚴(yán)重患者可給予營養(yǎng)支持以改善免疫功能及清創(chuàng)引流等綜合治療措施。對于SAP的手術(shù)與非手術(shù)治療，目前臨床上仍存在著較大爭議。經(jīng)過多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)早期的手術(shù)治療并不能帶來滿意的治療效果，甚至還可因麻醉、手術(shù)的再次打擊加重病情，故早期盡可能采用非手術(shù)治療。從本文研究結(jié)果可以顯示，手術(shù)治療組的并發(fā)癥和死亡率均明顯高于非手術(shù)組，主要是與循環(huán)系統(tǒng)及胰外臟器功能紊亂有關(guān)，加上手術(shù)治療組病情相對復(fù)雜而嚴(yán)重。隨著重癥監(jiān)護(hù)，影像技術(shù)及治療藥物的發(fā)展，非手術(shù)治療SAP已經(jīng)有了較好的療效，即使患者存在無菌性壞死也盡量的采取非手術(shù)治療，除非出現(xiàn)壞死感染，但不可過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療的優(yōu)越性而忽視或放棄有效的手術(shù)治療，對于病情發(fā)展迅猛，腹脹嚴(yán)重，并發(fā)ACS及腹膜刺激癥等嚴(yán)重生命體征不穩(wěn)定者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。

在對SAP的治療中，過度強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療會造成死亡率高，引流不徹底易形成膿腫，手術(shù)引流將胰腺無菌壞死變成細(xì)菌感染性膿腫等。但過度強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療會使那些需手術(shù)的病例失去治愈的機(jī)會。因此對SAP的治療，應(yīng)根據(jù)不同病因不同病期感染與否而做綜合處理，不能片面地強(qiáng)調(diào)某一種治療方法。同時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握不容忽視，對膽源性胰腺炎并膽道梗阻或化膿性膽管炎應(yīng)盡早手術(shù)引流膽道，對膽囊結(jié)石而膽道梗阻不明顯者應(yīng)在胰腺炎控制以后，做膽囊切除術(shù)，以免再復(fù)發(fā)，對SAP合并腹腔感染應(yīng)立即手術(shù)。

總之，SAP治療成功的關(guān)鍵在于臨床對胰腺有無壞死和感染程度的正確判斷，綜合患者病情進(jìn)行考慮治療方案。一般來說SAP患者多數(shù)可行非手術(shù)治療，從而減輕手術(shù)痛苦，縮短療程。但對胰腺大片壞死，嚴(yán)重感染或形成胰周、腹膜后膿腫，患者非手術(shù)治療效果不佳或病情發(fā)生惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，以免延誤病情。對于假性胰腺囊腫患者，一般較小的囊腫可自然消退，但若經(jīng)4～6周內(nèi)科治療后，囊腫不縮小或繼續(xù)增大或出現(xiàn)假性囊腫所致的并發(fā)癥，也應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，目前，有人主張把SAP并發(fā)感染作為絕對手術(shù)指征［4］。因此對非手術(shù)治療的適應(yīng)證不可片面夸大，也不可完全依賴于手術(shù)治療，把個(gè)體化治療方案與非手術(shù)和手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，對感染較輕，無手術(shù)指征患者采取積極的非手術(shù)治療，對有手術(shù)指征患者要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)采取手術(shù)。

［1］張建新，金洲祥，王向昱，等.APACHE評分系統(tǒng)對急性胰腺炎預(yù)測價(jià)值分析.外科理論與實(shí)踐，2007，12(6):593-594.

［2］毛恩強(qiáng)，湯耀卿，張圣道.進(jìn)一步改善重癥胰腺炎預(yù)后的探討.中華實(shí)用外科雜志，2003，23(1):50-52.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實(shí)用外科雜志，2004，21(9):513-514.

［4］高寰，梁立建.重癥胰腺炎手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的探討.中華普通外科雜志，2001，16(2):107.