申榮真 姚麗

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎，是由多種腸道病毒引起的兒童常見傳染病，可引起手、足、口腔等部位的皰疹。重癥患者可并發(fā)腦炎、急性遲緩性麻痹和心肌損害，少數(shù)患兒可伴有心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、腦膜炎等并發(fā)癥［1］。手足口病多由腸道病毒引起，腸道柯薩奇病毒(Coxsackie viruses)、?？刹《?ECHO viruses)和腸道病毒71型(EV71)等均能引起HFMD，臨床上以Cox-A16型和EV71型最為常見。將我院收治的手足口病所致的下肢急性弛緩性麻痹患兒42例，通過回顧性分析其臨床資料，現(xiàn)將其臨床特點分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年5月至2012年3月共收治手足口病患兒875例，其中并發(fā)下肢急性弛緩性麻痹42例，均符合手足口病預(yù)防控制指南及急性弛緩性癱瘓診斷標準［2，3］。其中男28例，女14例;年齡7個月至5歲3個月，其中7個月至1歲21例，1～2歲12例，2～3歲5例，3～5歲3例，5歲以上1例。

1.2 方法 對42例病例的臨床資料進行回顧性分析:①所有病例均給予丙種球蛋白、利巴韋林、神經(jīng)生長因子、彌可保等住院治療2周，并于出院后進行2個月的隨訪。②病原學(xué)檢查:采集咽拭子、肛拭子標本，留取血液、皰疹液、糞便等送省疾病控制中心檢測腸道病毒EV71和CoxA16。③腦脊液檢查:患兒入院后行腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查。④頭顱及脊髓磁共振檢查。⑤腦電圖及肌電圖等檢查。⑥隨訪2個月后，對患兒癱瘓下肢功能狀況進行評估。

2 結(jié)果

2.1 下肢急性遲緩性麻痹的臨床特點

2.1.1 癱瘓前癥狀 42例患兒前驅(qū)期均伴有單峰熱，平均最高溫度為(38.6±0.51)℃，熱程(5.3±1.7)d，均伴有典型的手足口病皮疹，伴有嗜睡、肢體抖動、嘔吐和驚厥等癥狀。出疹與發(fā)熱先后順序:以同時發(fā)熱和出現(xiàn)皮疹者居多，占52.4%(22例);先發(fā)熱后出皮疹和先出皮疹后發(fā)熱者均為23.8%(各10例)。

2.1.2 癱瘓?zhí)攸c 本組42例下肢癱瘓患兒中，單下肢癱瘓29例，雙下肢癱瘓13例。癱瘓于發(fā)病后1～8 d，平均(3.35±1.57)d出現(xiàn)，1～2 d達到高峰，癱瘓高峰期體溫均未降至正常。發(fā)病時肌張力降低，Ⅰ～Ⅱ級20例，Ⅱ～Ⅲ級12例，Ⅲ～Ⅳ級10例。下肢癱瘓較嚴重者，?？砂橛锌蘼暉o力、喉中痰響、不能抬頭、翻身困難等癥狀?；純合轮越思∪饧×ο陆底顬槊黠@，肌張力普遍消失或減弱，局部腱反射減弱或消失，可見滴水征、三腳架征，未見明顯感覺異常。

2.1.3 恢復(fù)期特點 ① 恢復(fù)時間:多數(shù)患兒(37例，88.1%)在病程的3～8 d患肢肌力開始恢復(fù)。② 恢復(fù)速度:隨訪1個月后，29例單側(cè)下肢癱瘓患兒中24例(82.75%)肌力已恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級;13例雙側(cè)下肢癱瘓患兒中9例(69.23%)肌力恢復(fù)至Ⅳ級。病程2個月時，29例患兒達到痊愈標準。③患肢恢復(fù)順序:癱瘓下肢由遠端至近端逐漸恢復(fù)，近端恢復(fù)較慢，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)，多數(shù)首先趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)屈伸動作，逐漸至膝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)屈伸動作，最后近端肌群肌力、肌張力恢復(fù)，肌力恢復(fù)伴腱反射及肌張力恢復(fù)。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 病原學(xué)檢測 42例患兒均行脊髓灰質(zhì)病毒檢測，脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病毒檢測，結(jié)果均為陰性。17例標本咽拭子標本核酸檢測為EV71陽性，17例標本血清免疫學(xué)檢測VE71-IgM陽性，其余部分標本檢測為腸道病毒感染，但未能分型。

2.2.2 頭顱和脊髓磁共振檢查 42例患者中32例行此檢查，其中16例顱腦及脊髓磁共振正常，9例中腦、腦橋和延髓長T1長T2信號，7例脊髓圓錐內(nèi)信號異常，T9～11椎體水平脊髓內(nèi)信號異常。

2.2.3 腦電圖、肌電圖及神經(jīng)電圖檢查 腦電圖檢查:正常24例，背景稍慢化6例，背景慢化12例;肌電圖:患肢股神經(jīng)、脛、腓神經(jīng)、腋神經(jīng)或肌皮神經(jīng)運動傳導(dǎo)動作電位波幅降。神經(jīng)電圖檢查:13例雙下肢癱瘓患兒神經(jīng)電圖均正常，29例單下肢癱瘓患兒中有22例出現(xiàn)神經(jīng)電圖異常。

2.2.4 腦脊液檢查 42例患兒均行腰穿腦脊液檢查，10例腦脊液結(jié)果正常，32例腦脊液壓力、生化或細胞數(shù)異常，表現(xiàn)為白細胞、蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。白細胞數(shù)(21±15)個/μl，蛋白(388.2±197.8)mg/L，糖(3.79±0.31)mmol/L，氯化物(108.79±16.59)mmol/L。

2.2.5 心肌酶檢測 42例患兒中有11例患兒心肌酶CKMB增高，平均為(37.19±15.37)IU/L，均于病程5 d內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

兒童手足口病可由多種腸道病毒感染引起，腸道病毒包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A、柯薩奇病毒B、?？刹《疽约?8～71型腸道病毒，其中能引起遲緩性麻痹的常見病毒血清型有柯薩奇病毒A組7型，埃可病毒4、6型和腸道病毒71型等［4，5］。目前文獻報道，手足口病的重癥及嚴重并發(fā)癥多是由?？刹《?1型所引起［6］，而且患兒年齡越小，其病情越為兇險。病毒經(jīng)口、咽或腸道黏膜侵入人體，引起扁桃體及相應(yīng)局部淋巴組織炎性反應(yīng)，形成第一次病毒血癥，繼而病毒在數(shù)日內(nèi)到達各處單核巨嗜細胞系統(tǒng)，形成第二次病毒血癥，若此時機體血循環(huán)中的特異性抗體不足以中和病毒，則可以累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，部分可迅速進展為心肺衰竭而導(dǎo)致死亡。有研究認為EV71可破壞腦干組織中具有調(diào)節(jié)功能的特定結(jié)構(gòu)，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，最終導(dǎo)致肺水腫，另有研究表明急性遲緩性麻痹、高血糖、白細胞升高等因素是引起神經(jīng)源性肺水腫的高危因素［7］，但其機制尚不明確。

臨床上，根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)一般將其分為四期:依次為手足口病或皰疹性咽峽炎期，無菌性腦脊髓炎、腦炎期，心功能衰竭、神經(jīng)功能失調(diào)期和恢復(fù)期。對于手足口病致下肢急性弛緩性麻痹患兒，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。對于手足口病并發(fā)癥患兒，目前尚無特效抗病毒藥物，盡早使用糖皮質(zhì)激素沖擊和大劑量丙種免疫球蛋白進行對癥治療，對保護患兒腦細胞功能、提高機體抵抗力具有重要意義，但其安全性和有效性還需臨床進行大樣本隨機雙盲對照試驗進行進一步確證。

［1］林海生，楊思達，寧書堯，等.手足口病并發(fā)腦干腦炎19例臨床分析.中國循證兒科雜志，2009，4(6):520-524.

［2］衛(wèi)生部.手足口病診療指南，2010.

［3］Growdon JH，F(xiàn)ink JS.Paralysis and Movement Disorder.Isselbacher KJ，Br aunwald E，Wilson JD.Harrison's Principles of Internal Medicine.New York:McGraw Hill Book Company，2005:115-125.

［4］郭雪，鄭煥英，莫艷玲，等.2008年廣東省兒童手足口病病原學(xué)監(jiān)測.中華疾病控制雜志，2009，13(3):270-272.

［5］廖英，謝鴻恩.手足口病病原學(xué)檢測及臨床特點相關(guān)性研究.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(24):4075-4076.

［6］鄭友限，陳明春，王耿，等.不同標本EV71和CoxA16檢測對于手足口病重癥患者的臨床意義分析.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19(10):2348-2350.

［7］孫軍玲，張靜.手足口病流行病學(xué)研究進展.中華流行病學(xué)雜志，2009，30(9):973-976.