張萍 賀帆 許文清 華麗

我院是句容市婦幼保健院，是一所實(shí)力雄厚的二級甲等醫(yī)院，它面對整個(gè)句容市60%的孕婦，目前由于環(huán)境污染及電子應(yīng)用的增多，胎兒畸形增加，而用于產(chǎn)前診斷無創(chuàng)傷的檢查主要是超聲檢查［1］，產(chǎn)前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)很多胎兒結(jié)構(gòu)異常，特別是分級產(chǎn)前超聲檢查中的Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查可以大大降低基層的出生缺陷率，而基層醫(yī)院主要開展的是I～Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查，基層孕婦全部在三級醫(yī)院接受檢查，那將大大增加三級醫(yī)院的門診壓力。本文主要探討Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查在基層醫(yī)院的應(yīng)用，它可以使更多的孕婦在合適的孕周內(nèi)接受系統(tǒng)篩查，可以大大降低缺陷胎兒的出生，并降低三級醫(yī)院的門診壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2008年1月至2009年12月我院胎兒的畸形的檢出率，并對2010年1月至2011年10月來我院接受產(chǎn)前檢查的4767名孕婦(18～24周)告知我院現(xiàn)在開展Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，有3923名孕婦選擇在我院接受Ⅲ級產(chǎn)前篩查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 二維及實(shí)時(shí)三維檢查采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4.0～6.0 MHz。

1.2.2 方法 2008～2009年我院開展的是Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查，2009～2010年我院開展的是I與Ⅱ級產(chǎn)前超聲的檢查，并開始探索Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，2010年后我院全面開展Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查。Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容:主要測量雙頂徑，頭圍，股骨長和腹圍，判斷胎兒是否存活，胎盤位置及羊水情況;Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容:除完成Ⅰ級檢查內(nèi)容外，還應(yīng)對胎兒主要臟器:包括四腔心、腦、肝、腎、膀胱和腹壁等進(jìn)行觀察，對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行粗略篩查，但不包括四肢遠(yuǎn)端的檢查;Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查:對胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)檢查:包括頭顱、腦、唇、鼻眼、心臟四腔心，左右室流出道、心胸比、肝、膽、腎、膀胱、腸、腹壁、脊柱和四肢(包括遠(yuǎn)端)等結(jié)構(gòu)［2］。Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查對每個(gè)患者的時(shí)間不少于20～30 min［3］，在檢查過程中醫(yī)生與孕婦進(jìn)行溝通，告知Ⅲ級超聲檢查并不是能發(fā)現(xiàn)100%的畸形，許多畸形的檢出與羊水的多少、胎兒體位及孕婦腹壁厚度有很大關(guān)系［2］，如有發(fā)現(xiàn)可疑病例，建議她們到上級醫(yī)院檢查并做遺傳咨詢。

2 結(jié)果

2008年1月至2009年12月我院缺陷胎兒的檢出率是4.51‰(44/9735)，2010年1月至2011年10月缺陷胎兒的發(fā)生率為13.76‰(54/3923)，54例孕婦年齡在21～35歲，孕周20～24周，54例結(jié)構(gòu)異常胎兒中顏面部畸形7例，心臟異常12例，肺囊腺瘤1例，消化系統(tǒng)畸形2例，泌尿系統(tǒng)畸形6例，肢體發(fā)育畸形5例，脊柱裂3例，胸腹水2例，臍帶發(fā)育異常2例，淋巴管水腫2例，發(fā)生率最高的前5大系統(tǒng)畸形依次為心臟，骨骼肢體，顏面部，泌尿系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)。

Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查檢出畸形種類明顯增多，Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查檢出的畸形僅有7種:腦積液、脊柱裂、無腦兒、腦膜腦膨出、胸腹腔積液、腹裂、致死性短肢畸形;開展Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查除檢出Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢出的7種畸形外，還檢出Ⅰ級產(chǎn)前超聲沒診斷的過的畸形27種，大大豐富了畸形的內(nèi)容，如神經(jīng)系統(tǒng)的小頭畸形、胼胝體缺失、全前腦、小腦蚓部缺失、露腦畸形，顏面部的唇裂、雙側(cè)唇腭裂，心臟異常的單心室、室間隔缺損、左心發(fā)育不良、單心房，泌尿系統(tǒng)的多發(fā)囊性發(fā)育不良腎、輸尿管末端閉鎖、重復(fù)腎、異位腎，肢體發(fā)育不良，頸部水囊瘤，臍膨出，單臍動(dòng)脈，骶尾部畸胎瘤等。Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查開展后除檢出Ⅰ～Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢出的34種畸形外，更向細(xì)、精方向發(fā)展，還檢出另外37種:先天性白內(nèi)障，獨(dú)眼畸形，無眼畸形，無鼻畸形，骨骼肢體的第五指中節(jié)指骨發(fā)育不良或缺失，

橫行肢體缺失(包塊手缺如、足缺如、下肢缺如、上肢缺如)，橈骨缺失，尺骨缺失，脛骨缺失，腓骨缺失，足內(nèi)翻，永存左上腔，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，右室雙出口，主動(dòng)脈閉鎖，泌尿系統(tǒng)馬蹄腎等等［1］。Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查能明顯提高胎兒畸形的診斷率，阻止畸形胎兒的出生率做出很大的貢獻(xiàn)，Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查能明顯提前胎兒畸形的診斷孕周，Ⅲ級產(chǎn)前超聲一般合適的時(shí)間是18～24 W［2］，此期羊水相對較多，胎兒活動(dòng)度好，受孕婦腹壁厚度影響相對較小，且提前檢出畸形胎兒可以大大降低對孕婦的傷害。

現(xiàn)在人們生活富裕，提倡優(yōu)生優(yōu)育，所以更多的人都愿意接受Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，但三級醫(yī)院的門診量大，預(yù)約時(shí)間長，以至于錯(cuò)過Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查的最佳時(shí)期，所以在這一年多中我們調(diào)查了4767名孕婦，對我們醫(yī)院預(yù)約時(shí)間短，檢查醫(yī)生認(rèn)真與孕婦溝通，檢查仔細(xì)，有可疑病例向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診很滿意，82.29%的人表示愿意在我院接受Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，這也降低了三級醫(yī)院的門診壓力。

3 討論

Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查對胎兒檢查較全面，能明顯提高缺陷胎兒的診斷率，阻止缺陷胎兒的出生。然而要使所有孕婦都能進(jìn)行Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查，就必須要在基層醫(yī)院全面開展?，F(xiàn)基層醫(yī)院開展Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查必須具備下列條件:①檢查者必須要有從事產(chǎn)科超聲5年以上的有經(jīng)驗(yàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并經(jīng)過正規(guī)的產(chǎn)前檢查培訓(xùn)合格才能上崗。②儀器必須是高檔的彩色多普勒診斷儀，頻率為4.0～6.0 MHz，時(shí)間不少于20～30 min。③它規(guī)定有標(biāo)準(zhǔn)的30多個(gè)切面包括神經(jīng)系統(tǒng)的丘腦水平橫切面、側(cè)腦室水平橫切面、小腦水平橫切面、脊柱矢狀切面、顏面部的雙眼橫切面、鼻唇冠狀切面、正中矢狀切面、心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、3VT平面、泌尿系統(tǒng)的雙腎腎門水平橫切面、雙腎矢狀切面、膀胱臍動(dòng)脈水平斜切面、肢體的雙上臂及肱骨長軸切面、雙前臂及尺橈骨短軸切面、雙手長軸切面、雙下肢大腿及股骨長軸切面、雙小腿及脛腓骨長軸與短軸切面、雙足底平面，其他的腹圍切面，膈肌冠狀切面，臍孔水平橫切面，臍帶胎盤附著部切面，子宮內(nèi)口切面［3］。要求每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面都有圖像存儲，報(bào)告單要描述詳細(xì)、規(guī)范。嚴(yán)格把握Ⅲ級產(chǎn)前超聲的質(zhì)量控制，同時(shí)建立上級醫(yī)師復(fù)診和上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。

現(xiàn)在Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查在基層醫(yī)院開展的要求迫在眉睫，只有嚴(yán)格把握這三種條件，并要求檢查者要認(rèn)真與孕婦溝通，要有足夠的耐心、仔細(xì)給孕婦檢查，才能使Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查在基層醫(yī)院全面開展起來，才能減少醫(yī)療事故，減少缺陷胎兒的漏診率，減輕對孕婦的傷害。

4 小結(jié)

Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查在基層醫(yī)院的開展明顯提高胎兒畸形的產(chǎn)前診斷孕周，提高畸形診斷率，大大減少畸形胎兒的出生率，并降低三級醫(yī)院的門診壓力，讓更多的孕婦在合適的孕周享受Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查。

［1］李勝利，陳秀蘭，歐陽淑媛，等.Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查對產(chǎn)前診斷胎兒畸形的意義.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(3):312-315.

［2］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2004:6-10.

［3］李勝利.產(chǎn)前超聲診斷的現(xiàn)狀與發(fā)展思考.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(5):323-325.