王旭

病毒性腦炎是小兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，在兒童中發(fā)病率、死亡率及致殘率較高，其病情多變，輕重懸殊，臨床表現(xiàn)無特異性，尤其重癥多留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重者死亡。本資料對近2年本院收治的小兒重癥病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，期待能提高對本病的早期診斷，指導(dǎo)治療減少后遺癥，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例均符合病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并至少有下列癥狀之一:a頻繁抽搐或驚厥持續(xù)狀態(tài);b意識狀態(tài)改變、性格異常;c顱神經(jīng)受累表現(xiàn);d肢體運(yùn)動障礙。其中男16例，女12例，年齡6月至13歲，發(fā)病季節(jié):四季均有發(fā)病，但以4～9月為發(fā)病高峰。對其進(jìn)行回顧性分析。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱26例，伴有意識障礙23例，其中昏迷16例，驚厥22例，以驚厥持續(xù)持續(xù)狀態(tài)發(fā)病4例，驚厥后出現(xiàn)昏迷11例，合并肢體運(yùn)動障礙5例，性格改變3例，顱神經(jīng)受累10例，失語2例，視力障礙2例。病理征陽性22例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室資料 血常規(guī):白細(xì)胞(3～23)×109/L，其中15例以淋巴細(xì)胞升高為主，所有病例均行腦脊液檢查:外觀清亮26例，微混2例;壓力升高20例:常規(guī)生化檢查正常范圍內(nèi)11例(包括1例死亡病例)，其中2例在急性期正常，3～10 d復(fù)查后轉(zhuǎn)為異常，蛋白定量2例稍增高，26例正常;糖、氯化物均正常，檢菌:陰性。腦電圖檢查:25例行腦電圖檢查，廣泛異常9例，中度異常8例，輕度異常6例，正常腦電圖2例，其中4例出現(xiàn)癲癇波，1例于治愈出院后1月復(fù)查腦電圖正常，3例未恢復(fù)，出現(xiàn)繼發(fā)癲癇。頭部CT:26例患兒行頭部CT檢查32次，初查在病程1周內(nèi)，5例患兒入院時正常，經(jīng)復(fù)查出現(xiàn)異常，復(fù)查在病程1月左右，早期多為正?；蚰X水腫表現(xiàn)，中后期多為腦軟化、腦萎縮改變。

1.4 治療方法 早期均給予甘露醇及甘油果糖降低顱內(nèi)壓:20%甘露醇2.5ml/(kg·次)，甘油果糖5.0ml/(kg·次);同時給予10例給予利巴韋林10 mg/(kg·d)，療程3～7 d;更昔洛韋10 mg/(kg·d)，療程2周;其中16例給予丙種球蛋白400 mg/(kg·d)，連續(xù)應(yīng)用3～5 d，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松短程靜脈滴注。同時積極退熱、控制驚厥、乙酰谷酰胺氯化鈉注射液、注射用鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等對癥支持治療，部分患兒給予干擾素肌內(nèi)注射。同時積極保護(hù)心肝腎等重要臟器功能。

2 結(jié)果

28例中治愈、好轉(zhuǎn)18例，遺留后遺癥5例，主要有肢體癱瘓、智力障礙、癲癇、失語;自動出院2例，死亡3例，死因包括腦疝、呼吸衰竭、消化道出血。

3 討論

小兒病毒性腦炎是病毒感染所致的腦實(shí)質(zhì)病變，臨床表現(xiàn)多樣，這與所感染病毒種類、機(jī)體免疫狀態(tài)及感染條件有關(guān)。常見病原體包括單純皰疹病毒、腸道病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等[2]。其發(fā)病機(jī)制是病毒感染誘發(fā)宿主失控的免疫反應(yīng)，病毒以不同形式侵入人體進(jìn)行復(fù)制，當(dāng)機(jī)體干擾素和特異性抗體產(chǎn)生不足或血腦屏障功能不全時，病毒經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病毒在神經(jīng)內(nèi)繁殖，干擾細(xì)胞代謝，引起神經(jīng)細(xì)胞不同程度的變性或壞死、充血、水腫和細(xì)胞浸潤[3]。預(yù)后的好壞取決于對其早期診斷及正確治療。

本組資料表明:小兒重癥病毒性腦炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性.本組28例患兒腦脊液常規(guī)生化檢查14例異常，異常率僅46%，略低于相關(guān)報(bào)導(dǎo)的50%～60%[4]。重癥病毒性腦炎腦脊液的變化與病情輕重不一致。腦脊液檢查對其鑒別診斷的意義更大，對腦脊液檢查正常的一部分患兒，不能輕易排除重癥病毒性腦炎的診斷，需要和腦電圖、CT等輔助檢查及臨床表現(xiàn)結(jié)合綜合考慮做出正確的判斷，避免漏診、誤診，及早發(fā)現(xiàn)重癥患者，早期治療，改善預(yù)后，同時和家長做好溝通、警示，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]腦電圖對病毒性腦炎診斷有積極意義，能夠較早的準(zhǔn)確的反映腦組織損害程度，對診斷，療效觀察及預(yù)后評價有較高的價值，本資料也顯示腦電圖異常率92%，異常程度與病情呈平行關(guān)系，其中波幅改變程度與意識障礙成正比，并與預(yù)后密切相關(guān)[6]。頭部CT改變在中后期明顯重癥病毒性腦炎以綜合治療為主，重點(diǎn)在于抗病毒控制炎癥和免疫反應(yīng)對腦組織的損害。降顱壓防止腦疝;降溫、止痙、維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能;積極營養(yǎng)神經(jīng)支持治療。及時早期應(yīng)用激素可以抑制免疫反應(yīng)，減輕腦水腫、降顱壓。同時丙種球蛋白能夠中和病毒、增強(qiáng)免疫功能、阻斷引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的免疫反應(yīng)，也可以通過提高血漿膠體滲透壓起到降顱壓作用。所以小兒重癥病毒性腦炎的早期診斷、綜合治療能夠減少后遺癥，對可能會留有后遺癥患兒，應(yīng)把握時機(jī)及早進(jìn)行理療、功能康復(fù)訓(xùn)練治療，改善預(yù)后。

[1]諸福棠，胡亞美，江載芳，等.病毒性腦炎.實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:848．

[2]吳保敏，王華，葉露梅，等.小兒病毒性腦炎的診斷與治療.中國實(shí)用兒科雜志，2004，19(7):385-402．

[3]吳梓梁.兒科學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:348-349．

[4]關(guān)錦玲，李瑩.腦電圖檢查在小兒病毒性腦炎早期診斷和病情判斷中的意義.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，22(3):256．

[5]于毅.小兒病毒性腦炎的診治策略探討.中國實(shí)用兒科雜志，2001，16(9):540．

[6]李俊，羅菁.兒童病毒性腦炎382例病原分析.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，18(4):52．