韓飛 李燕理 段曉

當內(nèi)痔發(fā)展到II～IV度，同時合并外痔呈環(huán)狀存在時，即環(huán)狀混合痔。PPH術(shù)(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)譯為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，初期是為治療直腸黏膜脫垂而設(shè)計，在Thomson的肛墊學說基礎(chǔ)上，意大利學者Longon于1998年發(fā)現(xiàn)用在痔病上也有很好的治療效果而提出的新方法。本文總結(jié)了2008年10月至2012年6月我院用PPH結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的198例患者情況，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組環(huán)狀混合痔的患者男性107例，女性91例，男女比例1∶1.2。年齡18～92歲，平均55歲。其中以內(nèi)痔脫出為主，但脫出后外痔呈環(huán)狀隆起的的Ⅱ～Ⅲ度痔70例，內(nèi)外痔以環(huán)狀存在且合并有明顯的結(jié)締組織性、炎性、血栓性外痔的103例，嚴重的VⅠ度痔25例，皆符合中華醫(yī)學會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》[1]中環(huán)狀混合痔的診斷標準。這組患者中伴有糖尿病的8例，慢性支氣管炎肺氣腫的6例，前列腺肥大排尿費力的11例，便秘或排大便費力的99例，全部患者肛門處有輕重不同的墜脹感，嚴重者疼痛難忍[2]。本組患者全部治愈，隨防效果滿意。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)清潔腸道、禁食水、留置尿管。

麻醉采用骶管、硬膜外、腰麻均可。體位用截石位或折刀位。PPH器械我院使用常州巿海達醫(yī)療器械有限公司或無錫博康醫(yī)療器械有限公司的GHY-34一次性使用肛腸吻合器。

PPH術(shù):手指擴張肛門到四指后，用止血鉗2～4把將預(yù)計要外剝切除的外痔明顯部分鉗夾固定在肛門外，肛管擴張器內(nèi)套好內(nèi)栓后，緩慢旋轉(zhuǎn)置入肛門內(nèi)，去掉內(nèi)栓觀察肛內(nèi)內(nèi)痔情況確保擴張器放入滿意，去掉止血鉗，用絲線鏠合固定擴張器。在內(nèi)痔上方0.5cm約距齒狀線2～4cm處，直接用0號或00號愛惜康單股薇喬縫線環(huán)狀荷包縫合腸壁;旋開圓開痔吻合器至最大位置，從擴肛器內(nèi)置入將其釘砧頭深入至荷包線的上端，用帶線器從吻合器的側(cè)孔中把荷包薇喬線的兩個尾端牽出后打結(jié)，打結(jié)處要適合術(shù)者用食中指勾牽。術(shù)者用左手食或中指勾牽荷包線使脫垂的黏膜和部分內(nèi)痔進入吻合器空倉內(nèi)，并固定吻合器，右手旋轉(zhuǎn)閉合吻合器，擊發(fā)吻合器完成切割吻合并保持3 min，以利止血。輕輕旋開吻合器從肛管中移出，若移出時擴張器有阻擋可將吻合器略偏斜取出，不能操之過急，忌用暴力。檢查吻合口，有明顯出血點可用00號絲線“8”字縫合止血即可。拆除肛門擴張器完成PPH過程。

外剝內(nèi)扎術(shù):對于不能還納消除的外痔和內(nèi)痔部分，用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎的手術(shù)方法進行補充切除，內(nèi)痔結(jié)扎處可以達到近腸吻合環(huán)約1cm處，但不要傷及吻合環(huán)。

肛門傷口用凡士林紗布加壓包扎，中間最好留有橡皮管肛管排氣。手術(shù)1d后進流食，3d后正常進食。術(shù)后首次傷口換藥的時機為:患者有難忍的便意感或肛門部有明顯的敷料刺激不適感;肛管排出物污染傷口;術(shù)后24～48h。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間20～50min，平均35min。住院時間3～11d，平均7d。其中1例患者術(shù)后7d排便時突然便血約200ml，經(jīng)鎮(zhèn)靜平臥、禁食、靜脈輸用止血藥物后控制，11 d后痊愈出院。3例患者有明顯的排便費力，經(jīng)擴肛、適度灌腸、局部熱熏理療后全部緩解。術(shù)后早期有部分患者自訴肛門部傷口區(qū)脹憋疼痛，但經(jīng)對比均較單純使用外剝內(nèi)扎術(shù)后容易耐受，一般口服二顆舒爾芬片劑即可。隨訪所有患者手術(shù)部位基本光滑平坦，近遠期無肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥和后遺癥。

3 討論

PPH手術(shù)單獨使用時常有外痔部分遺留，美觀性差，也容易術(shù)后外痔血栓形成或痔復(fù)發(fā)等。外剝內(nèi)扎術(shù)單獨使用時，常有創(chuàng)面大，恢復(fù)慢，疼痛明顯等。若把二者結(jié)合可以互用優(yōu)點，彌補缺點。手術(shù)過程中應(yīng)注意的問題:①在手指擴張肛門時常有小腹輕度牽拉痛感，尤其在骶管麻醉下多見，屬于正常的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。②PPH手術(shù)所用的縫置荷包線盡量用線針一體的一次性針線，比如我院用的單股薇喬線，其線針粗細一致，可減少縫合時出血機會。所用針也要較長，荷包時進出針的次數(shù)越少越好，最好兩個半荷包即可完成，本著進出針基本同孔的原則，比如從3點位進針到對側(cè)9點位再出針，再從9點位進針，到3點位出針，這樣也可減少鏠合時出血的機會。進針深度到黏膜下為主，少量可以帶入肌層，但不要全肌層帶入，女性患者注意不能將陰道壁帶入損傷，必要時可以用手指進入陰道探查確認。③PPH術(shù)后可見環(huán)狀脫出的外痔大多已經(jīng)還納進肛門內(nèi)，對于還納滿意部位不再處理，有部分不能完全還納的內(nèi)外痔進行外剝內(nèi)扎術(shù)補充，切口不必過大，以掏、剝切口下的曲張靜脈或結(jié)締組織為主[3]。

PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)可降低PPH術(shù)后的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率、減少術(shù)后不適，是一種簡便、有效、安全的治療方法[4]，適用于基層開展。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準.中華外科學雜志，2003，41(9):699．

[2]樊永江，綦勝霞，邵德英.應(yīng)用PPH技術(shù)治療重度痔瘡42例體會.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2011，13(3):160-161．

[3]高洪亮.PPH加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀痔110例臨床觀察.臨床研究，2012，9(15):160-161．

[4]韓世萬.PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的對比研究.中國實用醫(yī)藥，2011，6(14):26-27．