張華

全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是禁食患者常用的治療手段，由于營養(yǎng)液中含有氯化鉀、脂肪乳、高滲糖、高濃氯化鈉等刺激因子，可導(dǎo)致患者血管疼痛，甚至引起靜脈炎［1］。目前，防止該不良反應(yīng)較好的方法有外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)鎖骨下靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管，但費用較高(約400～1800元)，對于短期(1～7 d)TPN輸入的患者負(fù)擔(dān)較重，一般都拒絕使用，由于頸外靜脈留置針費用低廉，患者樂于接受，對本科室2009年1月至2010年9月期間分別使用四肢靜脈留置針、頸外靜脈留置針方法的患者進(jìn)行了臨床應(yīng)用效果對比觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2009年1月至2010年9月間因急性化膿性闌尾炎、單純膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)后、輕癥胰腺炎、等胃腸道疾病入住本院外科，需禁食并行TPN、并同時符合以下條件的患者:①短期應(yīng)用TPN(1～7)d。② 在禁食期間平均日輸液量2500 ml，其中含有氯化鉀、脂肪乳、25%葡萄糖等刺激性藥物。③均使用BD公司生產(chǎn)的Vialon材料制成的靜脈留置針(22 g×1.00 s 0.9 mm×25 mm流速33 ml/min)。④均為18歲以上，79歲以下意識清楚的成人患者。⑤未合并嚴(yán)重心臟疾病、腎臟疾病、皮膚感染性疾病。

1.2 研究分組 按照入院順序編號，將研究對象按照編號分為研究組和對照組(不分性別)，編號為單數(shù)列為研究組，編號為雙號的列為對照組。

1.3 方法 研究組應(yīng)用頸外靜脈留置針輸入TPN液，對照組應(yīng)用四肢靜脈輸入TPN液。頸外靜脈穿刺針操作方法為:患者取仰臥位，肩下稍墊起，頭盡量后仰偏向?qū)?cè)，有文獻(xiàn)報道穿刺點通常在下頜角與鎖骨上緣連線中上1/3處，根據(jù)不同頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行差異，作者認(rèn)為不應(yīng)固定穿刺部位，而先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點為穿刺點，操作者站在穿刺部位頂側(cè)，常規(guī)消毒皮膚8 cm×8 cm，右手拇指、食指持針翼和針柄，穿刺針斜面向上與皮膚成30°角進(jìn)針，穿刺針外套管全部進(jìn)入靜脈后固定。每個觀察對象均自第一次脈留置針輸入腸外營養(yǎng)物質(zhì)開始計時并作為觀察起點，分別觀察患者第1天、第2天……直至第7天滿時靜脈炎的發(fā)病情況。如患者在觀察不滿7 d即中止使用留置靜脈針，以中止使用時點為觀察終點。每一個觀察對象均詳細(xì)記錄觀察結(jié)果，作為評價的客觀依據(jù)。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 使用美國靜脈輸液護理學(xué)會判定靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度靜脈炎:主訴疼痛，查體局部發(fā)紅或腫脹，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅱ度靜脈炎:Ⅰ度靜脈炎表現(xiàn)加沿靜脈走向出現(xiàn)紅線;Ⅲ度靜脈炎:Ⅱ度靜脈炎表現(xiàn)加沿靜脈走向呈條索狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 組間比較采卡方檢驗，假設(shè)檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合研究對象標(biāo)準(zhǔn)的病例197例，其中研究組98例、對照組99例，各占約50%。研究組中，男29例，女69例，年齡21～76歲，平均年齡(43±9.6)歲。對照組中，男33例，女66例，年齡23～79歲，平均年齡(44±11.8)歲。

2.2 研究組與對照組病例靜脈炎的發(fā)病情況比較 研究組靜脈炎的發(fā)病率為17.35%(17/98)，其中，Ⅰ度靜脈炎占82.35%(14/17)、Ⅱ度靜脈炎占17.65%(3/17)，無Ⅲ度靜脈炎發(fā)生。對照組靜脈炎的發(fā)病率為77.78%(77/99)，其中，Ⅰ度靜脈炎占76.62%(59/77)、Ⅱ度靜脈炎占15.58%(12/77)，Ⅲ度靜脈炎占0.078%(6/77)。研究組和對照組病例靜脈炎發(fā)病率經(jīng)比較，有顯著性差異(χ2=72.09，P=0.000)。其中，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度靜脈炎的發(fā)病率比較，均為對照組高于研究組，且均有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.3 研究組與對照組靜脈留置針保留時間比較 因研究組和對照組患者的依從性不同，二組患者靜脈留置針的保留時間不同。在研究觀察開始的2 d內(nèi)，研究組病例的靜脈留置針保留率達(dá)到100%(98/98)、對照組病例的靜脈留置針保留率96.97%(96/99)，二組無顯著性差異(P=0.082);在研究觀察開始的3～4 d、5～7 d，研究組病例靜脈留置針的保留率分別為90.82%(89/98)、78.57%(77/98)，對照組病例靜脈留置針的保留率分別為3.03%(3/99)、1.01%(1/99)，經(jīng)統(tǒng)計分析，二組的靜脈留置針保留率在3～4 d(P=0.000)、5～7 d(P=0.000)時均有顯著性差異。

3 討論

3.1 TPN的應(yīng)用 TPN是外科胃腸道手術(shù)后常用的維持患者生命所需能量的治療手段，因其直接將能量和營養(yǎng)物質(zhì)直接輸入人體循環(huán)系統(tǒng)，不經(jīng)過胃腸道的消化和吸收過程，因此，對胃腸道手術(shù)術(shù)后康復(fù)、減少感染、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)等具有確切的作用，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得滿意的使用效果［2］。本研究中，胃腸道疾病患者全部采用TPN，盡管使用時間長短不一，但都普遍獲得一定療效，表明TPN對胃腸道術(shù)后患者的康復(fù)有利。

3.2 TPN的輸入途徑與方法 TPN通過患者的外周大靜脈輸入體內(nèi)，因TPN液含有氯化鉀、脂肪乳、高滲糖、高濃氯化鈉等刺激因子，而且TPN液輸入具有長期性、高滲透性及24 h勻速輸入的特點，為減少對患者靜脈的損傷，臨床往往使用靜脈留置針、PICC、CVC的方法，解決患者的TPN輸入問題。目前，就短期TPN輸入而言，臨床傳統(tǒng)常用的靜脈留置針方法為四肢靜脈留置針，但這種傳統(tǒng)方法的靜脈留置針保留時間短，特別是女性患者，四肢靜脈管徑較細(xì)，因血流量不能滿足藥物稀釋的要求，慢慢地使細(xì)胞內(nèi)的水分被帶走，細(xì)胞缺水而防御能力降低，易致滲漏、靜脈炎甚至血栓形成，患者往往因血管疼痛而拒絕輸入營養(yǎng)液或調(diào)慢輸液速度而完不成每日液體輸入量，導(dǎo)致患者依從性比較低，本研究亦提示，使用四肢靜脈留置針的患者，其靜脈留置針保留時間短、靜脈炎的發(fā)生率高，制約了患者的病情康復(fù)進(jìn)程。

頸外靜脈屬頸部最大的淺靜脈，離心臟近，管徑粗直，上段直徑(0.6±0.2)cm，充盈時血管外徑最大可達(dá)0.8～1.0 cmi，血流量大，對滲透壓耐受性與中心靜脈相似，輸入營養(yǎng)液很快被血液稀釋，不易形成靜脈炎，位置(尤其右側(cè))表淺、充盈、易于辨認(rèn)，可用胸鎖乳突肌作穿刺定位，易于穿刺成功，且頸外靜脈活動度小，便于固定［3］。本研究提示，使用頸外靜脈留置針的患者在靜脈留置針的保留時間長、靜脈炎的發(fā)生率(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)顯著低于傳統(tǒng)的四肢靜脈留置針，患者的依從性顯著高于傳統(tǒng)方法。

綜上所述，在TPN的靜脈輸入方法中，與傳統(tǒng)的四肢靜脈留置針等相比，頸外靜脈留置針的應(yīng)用具有獨特的優(yōu)勢，除有效降低短期TPN導(dǎo)致的化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率外，還具有保留時間長、安全性高、不影響患者床上翻身及離床活動、費用低廉等特點，患者依從性高，值得臨床推廣。

［1］黃衛(wèi)華.老年病人頸外靜脈套管針輸液的方法和護理.護理探討，2003，5(3):82.

［2］李志楠.套管針頸外靜脈穿刺搶救危重病人初探.廣西醫(yī)學(xué).2001，23(6):68.

［3］陳友燕.頸外靜脈穿刺應(yīng)用解剖及臨床意義.中華護理雜志，2000，35(3):160.