黃米米

1 臨床資料

我院2007年1月至2011年6月收治卵巢巧克力囊腫破裂8例，患者年齡為24歲～36歲，平均30歲，2例未婚但有性生活史，6例已婚。其中有人流史5例，原發(fā)不孕癥3例，其他均有足月產(chǎn)史。月經(jīng)周期規(guī)則5例，不規(guī)則3例，有不同程度痛經(jīng)6例，無痛經(jīng)2例。發(fā)病時間于月經(jīng)前1例，其他均在月經(jīng)期發(fā)病。8例均表現(xiàn)為突發(fā)性下腹劇痛，伴惡心、嘔吐5例，里急后重、肛門下墜感4例，尿頻尿急2例。8例中5例體溫正常，3例體溫在37.5℃ ～38.8℃，血壓均正常。腹部檢查:8例均腹肌緊張、壓痛、反跳痛。2例移動性濁音陽性，3例可疑陽性。婦科檢查:宮頸舉痛4例，后穹窿飽滿3例。7例子宮略增大，1例如孕2月子宮大小。5例單側(cè)附件可觸及4～8 cn包塊，3例包塊邊界不清，均有壓痛。4例觸及后穹隆及骶韌帶結(jié)節(jié)。輔助檢查:血紅蛋白均正常。4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。后穹隆穿刺8例，4例抽出咖啡色液體，2例抽出暗紅色不凝固血，2例后穹隆穿刺陰性。B超檢查提示單側(cè)附件包塊4例，提示單側(cè)卵巢囊腫2例，提示子宮肌瘤或伴腺肌病、右側(cè)卵巢巧克力囊腫、左側(cè)卵巢小囊腫各1例。1例發(fā)病前曾行腹腔鏡檢查提示卵巢巧克力囊腫。血清CA125值7例升高(55.06～2036 kU/L)。8例中5例術(shù)前診斷為卵巢巧克力囊腫破裂，1例卵巢黃體囊腫破裂，1例宮外孕，1例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。本組8例均進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療，術(shù)中見單側(cè)卵巢巧克力囊腫6例(左2例，右4例)，雙側(cè)2例。囊腫直徑5～10 cm，破口長約0.5～2.0 cm。囊腫大部分均與周圍組織粘連。子宮略增大7例，1例合并前壁肌瘤直徑4 cm。腹腔內(nèi)均見巧克力樣液體，約100～450 ml。手術(shù)行腹腔鏡下單側(cè)附件切除術(shù)2例，單側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)4例，2例行雙側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)。合并子宮前壁肌瘤的1例同時行子宮肌瘤剜除術(shù)。術(shù)后情況:術(shù)后均恢復(fù)良好，切口無感染。術(shù)后6例給予達(dá)那唑治療，2例給予諾雷得3.6 mg，每隔28 d，皮內(nèi)注射1次，療程為3～6個月。隨訪痛經(jīng)癥狀均有不同程度緩解，2例術(shù)后1年受孕并足月分娩。

2 討論

2.1 診斷 具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥，是最常見的婦科疾病之一，一般見于生育年齡婦女，估計(jì)3% ～10%的生育年齡的婦女患有此病，近年來，其發(fā)病率有明顯升高趨勢，生育少、生育晚的女性發(fā)病明顯多于生育多者，絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病發(fā)展。子宮內(nèi)膜異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，最常見的種植部位是盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢及宮骶韌帶者最常見。卵巢巧克力囊腫發(fā)生率隨子宮內(nèi)膜異位癥的上升而增多，對其診斷關(guān)鍵在于對本病的認(rèn)識。分析本院診斷正確的5例，均有明顯的停經(jīng)史及急腹癥的臨床表現(xiàn)，婦科檢查附件觸及腫塊，經(jīng)B超檢查及后穹窿穿刺抽出咖啡色液體而確診。其中1例發(fā)病前曾行腹腔鏡檢查證實(shí)卵巢巧克力囊腫。誤診的3例均無停經(jīng)史、腹膜炎癥狀及后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝固血而分別誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體破裂和宮外孕。

要提高本病的診斷率，首先應(yīng)離了解其臨床特征:①患者在經(jīng)期或近經(jīng)期出現(xiàn)急性腹痛、肛門墜脹。②常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕的病史。③劇烈腹痛伴有腹膜刺激癥。④不伴休克或血壓下降。⑤婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮后位、活動受限、后壁不平，在子宮骶韌帶及子宮直腸凹處們及觸痛性結(jié)節(jié)及附件區(qū)有囊性偏實(shí)不活動包塊即應(yīng)考慮本病的可能。如后穹窿穿刺抽出較粘稠咖啡色液體時即可診斷。B超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫囊壁較厚，邊界欠清，內(nèi)有稀疏光點(diǎn)，囊液粘稠，伴子宮直腸窩有液性暗區(qū)以及CA125值升高均有助于診斷。

卵巢巧克力囊腫破裂須與宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、卵巢惡性腫瘤等鑒別。宮外孕破裂大多有停經(jīng)史，患者突然出現(xiàn)撕裂樣劇烈腹痛，自下腹一側(cè)開始全腹擴(kuò)散，伴肛門墜脹，尿β-HCG陽性或血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液，腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，B超示一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有孕囊。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹痛并非突然發(fā)生，且有逐漸加劇的特點(diǎn)，伴惡心、嘔吐，查體可觸及明確的卵巢腫物及扭轉(zhuǎn)蒂部觸痛明顯，B超示一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀帶。闌尾炎有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，右下腹壓痛、反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。卵巢惡性腫瘤早期無癥狀，有癥狀時多呈持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差，除查有盆腔包塊外，多伴有腹水，B超示包塊為混合性或?qū)嵭裕錍A125值多顯著升高。

2.2 治療 卵巢巧克力囊腫破裂一旦確診多需手術(shù)治療。因本病除了引起劇烈腹痛外，還可加重盆腔粘連及形成新的病灶，導(dǎo)致不孕。對年輕患者或有生育要求者多采用保守性手術(shù)，以保留內(nèi)分泌功能及生育功能。術(shù)時徹底清洗腹腔，松解粘連，盡量清除病灶，保留子宮及正常的卵巢組織。故手術(shù)方式酌情選用卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后輔以丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡已成為治療與診斷本病的主要手段。其創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾少，對保留性腺有更大把握。對已無生育要求、年齡已近絕經(jīng)期患者，或病變廣泛、或合并有子宮腺肌病、子宮肌瘤者可考慮行半根治或根治性手術(shù)，以避免復(fù)發(fā)。對癥狀輕、B超提示腹腔積液少者亦可采用保守性治療。本文8例患者因均較年輕，故均采用保守性手術(shù)，術(shù)后輔助以達(dá)那唑或諾雷得等藥物治療，療效滿意。