王曉春 曹地

外傷性淚小管斷裂容易造成終生淚溢，特別是上下淚小管同時斷裂，顯微鏡下上下淚小管吻合環(huán)形置管術(shù)是恢復淚道暢通的最佳手術(shù)方法。筆者對10例上下淚小管斷裂患者顯微鏡下施行環(huán)形硬膜外麻醉導管置管術(shù)，取得了顯著療效。

臨床資料:本組10例，10只眼，均為男性，年齡16～55歲，平均31歲。新鮮外傷9例，陳舊外傷1例，致傷原因:拳腳傷、車禍、摔傷等。

1 手術(shù)方法

1.1 麻醉 2%利多卡因采用篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤麻醉。

1.2 顯微鏡直視下手術(shù)。

1.3 材料 球后針頭(針尖部磨平)，硬膜外麻醉導管(取帶圓頭端約12～16 cm)。

1.4 手術(shù)方法 清理創(chuàng)口，稀釋慶大霉素沖洗創(chuàng)面及結(jié)膜囊，探察斷端，擴張上下淚小點進探針找到斷端的遠側(cè)端，沿淚小管解剖及淚阜與淚小管的相對解剖位置顯微鏡下找到上、下淚小管鼻側(cè)斷端后，在擬置入的硬膜外麻醉導管壁靠近A端(為圓頭端有側(cè)孔，另一端為B端)約5 cm(以球后針頭長度為基準)處做豎形穿刺口，大小以球后針頭能進入為準，將球后針頭從穿刺口插入硬膜外麻醉導管，至針頭根部，將硬膜外麻醉導管以球后針頭為支撐插入鼻側(cè)斷端，按解剖走向進入淚囊、鼻淚管至鼻腔，從球后針頭用生理鹽水沖洗確定導管已進入鼻腔后，拔出針頭，穿刺口處自動閉合，再將導管置入約3 cm。擴張下淚小點，用探針插入淚小管出遠側(cè)斷端，將硬膜外麻醉導管B端從淚小管遠側(cè)斷端套入探針，緩緩將導管引出下淚小點。淚小點擴張器擴張上淚小點，將硬膜外麻醉導管B端插入上淚小點從遠側(cè)斷端穿出(也可以同法球后針頭為支撐)，再同法在穿出的B端做豎形穿刺口，將硬膜外麻醉導管以球后針頭為支撐插入上淚小管鼻側(cè)端至淚囊、鼻淚管至鼻腔，這時B端頭部可剪成小斜面便于插入，動作要輕柔，以免損傷管壁黏膜或造成假道，沖洗確定正確后拔出針頭，再將導管續(xù)入約3 cm。7/0尼龍縫線在下淚小管兩斷端處管壁外軟組織等角度選擇三個對應點連續(xù)縫合，使淚小管兩斷端以硬膜外麻醉導管為支撐全面接觸，同法連續(xù)縫合上淚小管斷端，檢查無誤后將剩余導管續(xù)入上、下淚小管，直到上下淚小點解剖復位，僅見上下淚小點之間少許導管，再間斷縫合皮膚各層。如果皮膚腫脹明顯，可用1/0絲線在皮膚裂口兩側(cè)做一個跨度較大的位置較深的褥式減張縫線，以減輕淚小管斷端張力。

1.5 術(shù)后處理 抗生素預防感染，定期復診，3個月拔管，拔管后沖洗淚道，隨訪6個月。

1.6 療效判斷 ①顯效:上下淚小管通暢，無淚溢;②有效:上下淚小管通暢或通而不暢，輕度或無明顯淚溢;③無效:淚小管不通暢，淚溢。

2 結(jié)果

本組10例中，均成功施行環(huán)形硬膜外麻醉導管置管術(shù)，隨訪表明9例沖洗上下淚道通暢淚溢消失，1例通而不暢但無明顯淚溢，顯效率90%，有效率100%。

3 討論

淚小管斷裂治療的目的是恢復淚液引流系統(tǒng)正確的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，同時使美容缺陷減少到最低程度［1］。內(nèi)眥部眼瞼裂傷中常合并淚小管斷裂，下淚小管斷裂較為常見，上下淚小管斷裂較為少見，手術(shù)難度大于單純下淚小管斷裂，有報道認為上淚小管斷裂不一定出現(xiàn)溢淚，下淚小管的功能比上淚小管重要的多［2］，另有報道認為上、下淚小管的排淚量相等，故盡可能修復上下淚小管斷裂，以避免出現(xiàn)長期溢淚［3］。筆者通過環(huán)形置管術(shù)同時吻合上下淚小管，既修復了上下淚小管斷裂，又防止了術(shù)后淚小點、眼瞼外翻，上下淚小管斷裂吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于上、下鼻側(cè)斷端的尋找、置管方式，斷端吻合。體會如下:①按淚小管解剖走向及淚阜與淚小管的相對解剖位置判斷，當淚小管斷端距淚小點＜6 mm，在淚阜下緣沿內(nèi)眥瞼緣尋找，＞6 mm時，在內(nèi)呲韌帶下方附近。手術(shù)顯微鏡直視下易于尋找，斷端呈乳白色環(huán)行管狀，和周圍組織粉紅色有明顯區(qū)別。②手術(shù)技巧:因硬膜外麻醉導管是軟管，插入鼻側(cè)斷端時較困難，特別是完成下淚小管置入再行上淚小管置入時。球后針頭針尖磨平滑，作為針芯探針，在硬膜外麻醉導管壁用刀片做豎形穿刺口，豎形穿刺口容易閉合，不會因為突起劃傷淚小管內(nèi)壁，且導管不易折斷，以球后針頭為針芯探針，取材方便，容易進入淚囊及鼻淚管，便于沖洗確認，防止造成假道。③7/0尼龍縫線在下淚小管兩斷端處管壁外軟組織等角度選擇三個對應點連續(xù)縫合，尼龍縫線結(jié)扎時用力比較均勻，不易撕裂，使淚小管兩斷端以硬膜外麻醉導管為支撐全面接觸，愈合后管內(nèi)壁光滑。④環(huán)形置管穩(wěn)定性好，外觀好，弧度自然，剪切力小，內(nèi)眥處解剖復位，留管期間不影響工作生活，環(huán)形置管導管和淚液相接觸，具有導淚作用，拔管之前大多數(shù)患者無明顯溢淚，環(huán)形置管有效避免了眼瞼淚小點外翻，淚小點撕裂及導管脫出等，提高了手術(shù)成功率。

導管拔出時間筆者認為2～3個月最佳，因為此時淚小管斷端已愈合，瘢痕攣縮已停止。過早拔管淚小管斷端處瘢痕攣縮，易致管腔狹窄與阻塞，

［1］張士璽.淚小管斷端34例分析，2008，30(5):430-431.

［2］吳振中，蔣幼芹.眼科手術(shù)學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:341.

［3］李紹珍.眼科手術(shù)學.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:933.