吳剛

防止甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的體會

吳剛

甲狀腺手術(shù)臨床上比較多見，我院2003～2010年間為28例甲狀腺良性或惡性腫瘤施行了手術(shù)。認為甲狀腺手術(shù)是安全的，發(fā)生永久或暫時性喉返神經(jīng)損傷以及甲狀旁腺功能低下的可能性較小。現(xiàn)將手術(shù)體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女20例;年齡為12～62歲，其中兒童1例。13例甲狀腺腺瘤，5例甲狀腺囊腫，18例均行腺瘤摘除術(shù)。橋本氏甲狀腺炎2例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進3例，5例行甲狀腺大部切除術(shù)。5例惡性腫瘤中乳頭狀癌4例，濾泡狀癌1例，5例均全甲狀腺切除術(shù)附加有區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺B超檢查、甲狀腺功能測定、血清鈣磷測定，間接喉鏡檢查聲帶，部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。

1.2 方法 常規(guī)切除甲狀腺手術(shù)方法［1］。全甲狀腺切除術(shù)要點:①結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈。②處理甲狀腺上極。③游離甲狀腺下極，結(jié)扎甲狀腺下動靜脈。④顯露喉返神經(jīng)。⑤頸淋巴結(jié)清掃。對腫瘤又較大或有周圍侵犯時，要解剖喉返神經(jīng)。對于做全切甲狀腺者，例如甲亢、橋本氏甲狀腺炎，以及有惡性變者等，更應謹防損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，術(shù)中做到常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并且至少保存一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺下動脈3 cm范圍內(nèi)之背部一薄層及被膜。本組28例次手術(shù)中，均至少保留有一側(cè)甲狀腺下動脈3 cm范圍內(nèi)之甲狀腺背部一薄層及被膜。5例甲狀腺惡性腫瘤患者，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)均獲成功。

2 討論

甲狀腺手術(shù)臨床常見。而喉返神經(jīng)麻痹和永久性手足抽搐的術(shù)后處理遠比甲狀腺癌復發(fā)的處理困難得多［2］。在基層醫(yī)院，因顧慮并發(fā)癥而轉(zhuǎn)診或放棄手術(shù)較為常見。我們通過臨床實踐認為，甲狀腺手術(shù)只要能處理好喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷，手術(shù)就是安全的。而為達到這一目的，術(shù)前充分的評估，熟悉解剖、術(shù)中必要的辨認和必要的被膜保留是非常關(guān)鍵的。

術(shù)前盡量熟悉甲狀腺手術(shù)相關(guān)局部解剖，按照解剖層次精細解剖，術(shù)中切實保護好喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，術(shù)中切實注意保護甲狀旁腺。決定了手術(shù)后是否出現(xiàn)損傷喉返神經(jīng)甲狀旁腺的癥狀和體征。結(jié)合術(shù)前必要的超聲波、CT或核磁共振等輔助檢查情況，使手術(shù)者對手術(shù)情況有充分的認識，選擇好本次手術(shù)最好的入路，初步?jīng)Q定是否有必要顯露喉返神經(jīng)和應保留哪一部分甲狀腺及背部被膜是最安全的一系列問題。同時認真仔細地復習局部解剖，鞏固理論知識，做到胸中有數(shù)，千萬不可倉促上陣。術(shù)中切口要足夠大，便于顯露，不可盲目追求速度，充分認識解剖變異，對難以把握的關(guān)鍵部位更應充分顯露。當難以預測是否會出現(xiàn)損傷喉返神經(jīng)時，則應顯露喉返神經(jīng)，即充分游離甲狀腺后向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，在頸總動脈、甲狀腺下動脈和氣管所組成的三角深面的氣管食管溝內(nèi)查找，在此區(qū)內(nèi)千萬不可盲目鉗夾。一定要在完全辨認清楚喉返神經(jīng)后才可鉗夾。而對于甲狀旁腺損傷的預防，重視每一枚甲狀旁腺，立足保護每一個甲狀旁腺，至少保留2個甲狀旁腺才不至于發(fā)生術(shù)后低血鈣癥。做到精細化甲狀腺被膜解剖和原位保護。血供障礙是術(shù)后甲狀旁腺功能減退最主要原因，緊貼固有被膜游離甲狀腺，保護甲狀旁腺的細小血管。至少保留一側(cè)甲狀腺下動脈3 cm范圍內(nèi)的甲狀腺組織及其被膜的方法。特別是在結(jié)扎甲狀腺下動脈時，緊貼甲狀腺體，只結(jié)扎進入甲狀腺的分支。然后判斷甲狀旁腺活性，如果甲狀旁腺被切掉，必要時可以自體移植。

［1］ 沈魁，何清.實用普通外科手術(shù)學，北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:63．

［2］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:884．

830009新疆烏魯木齊市西山醫(yī)院外科

只要做到了這些，甲狀腺手術(shù)則是安全的，發(fā)生永久性或暫時性喉返神經(jīng)損傷以及甲狀旁腺功能低下的可能性較小。

同時，筆者認為，對于甲狀腺手術(shù)，根據(jù)手術(shù)情況顯露經(jīng)喉返神經(jīng)和必須保留需切除側(cè)的甲狀腺下動脈3 cm范圍內(nèi)的薄層甲狀腺組織及被膜。有時很難發(fā)現(xiàn)是否損傷或切除了甲狀旁腺，甲狀旁腺術(shù)中很難辨認，除非冰凍切片。如果是甲狀腺大部切除術(shù)，則必須顯露喉返神經(jīng)。特別對于那些需要做頸部淋巴結(jié)清掃的患者，更應顯露喉返神經(jīng)。同時要求術(shù)前行超聲波、CT、核磁共振以了解頸部及縱隔淋巴結(jié)受累情況。

通過手術(shù)筆者體會到，甲亢患者行甲狀腺切除手術(shù)時，術(shù)中切除要足夠，峽部一定要切除并結(jié)扎好動脈。而甲狀腺腫塊患者，不能只著眼于切除了術(shù)前已明確知道的腫塊，要仔細術(shù)中檢查，還要切除腫塊周圍甲狀腺組織，以防遺漏。對可疑癌腫者，等病理診斷確定為惡性腫瘤時，最好做一側(cè)全切加峽部切除加對側(cè)大部切除。至于異位的甲狀腺結(jié)構(gòu)，至關(guān)重要的是盡量明確性質(zhì)，以決定于手術(shù)切除的方式。