王曉秋 林長虹 徐金香

·臨床護理·

12例老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的觀察及護理

王曉秋 林長虹 徐金香

總結(jié)了12例老年腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的護理體會，在188例留置PICC的老年腫瘤患者中，12例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，其中6例導(dǎo)管尖端及血細菌培養(yǎng)均為陽性，4例僅血培養(yǎng)為陽性，2例導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)均為陰性，1例因感染性休克家屬放棄治療，11例全部治愈，高度關(guān)注老年腫瘤患者出現(xiàn)的每一個感染征兆，及早采取有效治療和護理措施，是控制感染的關(guān)鍵。

老年;腫瘤患者;PICC;感染

PICC作為老年腫瘤患者化療的安全靜脈輸液通道，有效減少了化療的不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，為治療和護理創(chuàng)造了方便，尤其適合老年需要反復(fù)多次進行化療的腫瘤患者，它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲所致的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死，保證了整個化療計劃的實施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給［1］?？梢蚤L期留置，但留置期間患者可能會發(fā)生相關(guān)的血流感染，我院化療內(nèi)科于2009年12月至2010年2月行PICC病例188例留置PICC期間12例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染12例，其中男7例，女5例，年齡64～81歲，平均72歲，6例導(dǎo)管尖端及血細菌培養(yǎng)均為陽性，4例僅血培養(yǎng)為陽性，2例導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)均為陰性。病原菌分別為:革蘭氏陽性菌，凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。

遵醫(yī)囑給予患者抗感染治療和支持治療，本組中5例為化療后6 d，白細胞數(shù)降至1.0×109/L以下體溫39℃ ～40℃，經(jīng)對癥處理白細胞升至3.0×109/L以上后，體溫降至38℃以下，6例疑似導(dǎo)管相關(guān)感染拔除PICC導(dǎo)管后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。除1例患者極度衰弱，臟器衰竭，感染性休克，家屬放棄治療，其余11例患者于積極治療24～72 h后病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2 流行病學(xué)和危險因素

醫(yī)院獲得性血流感染大多數(shù)與使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，置管患者發(fā)生血流感染的幾率遠高于未置管患者，并且與穿刺口皮膚破壞有關(guān);接頭濾器處的操作(輸液、更換輔料、沖管)其他感染灶的血行播散，輸入受污染的液體等，均可引起導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)。本組導(dǎo)管相關(guān)性血行感染中3例為化療后7 d血白細胞降至0.5×109/L以下，體溫超過39℃以上，經(jīng)過對癥處理，白細胞升至3.0×109/L以上，血培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌陽性。

3 護理

3.1 感染癥狀的觀察 患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血行感染早期，臨床表現(xiàn)為經(jīng)PICC導(dǎo)管輸液過程中或停止輸液數(shù)分鐘突然出現(xiàn)寒顫，高熱。本組12例均又上訴表現(xiàn)，對發(fā)生導(dǎo)管感染和疑似導(dǎo)管感染患者，立即拔除導(dǎo)管進行細菌培養(yǎng)，導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)采集方法:揭掉透明輔料，拔管前充分消毒穿刺點，將導(dǎo)管慢慢拔出，用無菌剪刀剪下3段、每段1～1.5 cm，放入無菌瓶中，立即送檢，采用半定量(平皿滾動法)進行培養(yǎng)，本組10例患者細菌培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果是一致的。

本組2例重癥感染患者血細菌培養(yǎng)為陽性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果為陰性，拔管后經(jīng)進一步抗生素治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制，這說明盡管導(dǎo)管培養(yǎng)為陰性，但依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，特點結(jié)合血培養(yǎng)等檢驗結(jié)果集導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果綜合分析，導(dǎo)管相關(guān)感染因素應(yīng)在考慮范圍內(nèi)。

3.2 感染時皮膚的觀察 成人正常情況下皮膚光滑，有彈性，本組12例患者發(fā)生感染時均有寒顫繼而高熱，皮膚及口唇蒼白或淡紅色，6例置管后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)穿刺上臂腫脹。出現(xiàn)條索狀紅腫，長約3 cm，對著6例患者采用喜療妥外用局部濕熱敷，3～4 d癥狀減輕。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的護理對策

3.3.1 穿刺點的選擇 穿刺點影響感染和靜脈炎的發(fā)生率，其中感染率與血栓性靜脈炎，穿刺點部位。細菌密度等因素有關(guān)，穿刺部位皮膚細菌密集度是CRBSI重要危險因素，臨床PICC置管首選鬼妖靜脈，因此管徑直，粗，靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀體位置垂直時，為最直接的途徑，90%的PICC放置于此靜脈，次選肘正中靜脈，管徑粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多，應(yīng)在穿刺前確認定位。

3.3.2 手的衛(wèi)生皮膚消毒和無菌操作 在執(zhí)行PICC穿刺和護理前，應(yīng)仔細洗手，操作時嚴格無菌操作，必須使用高效皮膚消毒劑，美國CDC推薦碘酊，碘伏，70%酒精消毒范圍是距離穿刺點上下各10 cm整個手臂，消毒方法以穿刺點為中心，向外螺旋式消毒，定期更換穿刺點敷料，保持穿刺點干燥，注意保持嚴格消毒，待干后連接輸液器，液體輸完封管后，用無菌紗布包扎［2］導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素可減少局部細菌CRBSI發(fā)生的危險，臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術(shù)，即用高濃度抗生素封管來殺滅致病菌［3］。

4 討論

導(dǎo)管相關(guān)感染是指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次，結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源［4］，老年腫瘤患者免疫力低下，易發(fā)生感染，其中化療后血中白細胞低于0.5×109/L的患者越容易感染。各種介入性操作是導(dǎo)致患者感染的危險因素，所以在PICC操作和導(dǎo)管的維護過程中要做到規(guī)范化，標準化，有效降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

［1］ 胡雁，陸筅琦．實用腫瘤護理，2007，10(1):64．

［2］ 薛巧香，郝立新．2例PICC導(dǎo)管感染的原因分析與護理對策．護理研究，2003，17(1):41．

［2］ 焦靜，劉華平．PICC相關(guān)血行感染的預(yù)防及管理．中國護理管理，2008，15(8):67-69．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)．中國實用外科雜志，2007，28(6):413-421．

In 12 cases of elderly patients with cancer PICC catheter-related blood stream infections observation and nursing

WANG Xiao-qiu，LIN Chang-hong，XU Jin-xiang．The Tumor Hospital of Jilin Province Jilin four branch，Changchun 130012，China

summarized 12 cases of elderly cancer patients the incidence of catheter-related infection nursing experience，in 188 PICC indwelling elderly patients with tumor，12 cases of catheter related infection，of which 6 cases of catheter tip and blood cultures were all positive，only 4 cases of blood culture positive，2 cases of catheter tip and blood culture were negative，in 1 patients with septic shock families abandoning treatment，11 cases were all cured，attention in aged patients with tumors appearing every signs of infection，take early and effective treatment and nursing interventions，infection control key．

Elderly;Tumor patients;PICC;Infection

130012吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)四科