肖麗

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠10例臨床分析

肖麗

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，胎盤在瘢痕處粘連、植入、甚至穿透子宮引起嚴(yán)重的妊娠不良結(jié)局。是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是異位妊娠中罕見的一種。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高呈上升趨勢。如果誤診為早孕而行人工流產(chǎn)時則易發(fā)生子宮破裂，術(shù)中大出血，嚴(yán)重時危及患者生命或?qū)е禄颊邌适芰?。如何更好地認(rèn)識和防范此風(fēng)險(xiǎn)是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要問題，現(xiàn)將我院診治的10例患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年1月我院收治住院的CSP患者10例，患者年齡26～35歲、平均30.33歲;孕次(含本次)2～7次、平均4.40次;停經(jīng)38～76 d、平均

52.5 d;距前次剖宮產(chǎn)時間11個月～6年、平均3.5年;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次、平均1.10次(2例剖宮產(chǎn)2次);藥物流產(chǎn)后出血不止1例，其余患者均有停經(jīng)后陰道出血，經(jīng)B超檢查宮腔內(nèi)及宮頸無妊娠囊，在子宮峽部前壁肌層探及孕囊、不均質(zhì)團(tuán)塊，孕囊與膀胱間肌層變薄，彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見低阻、高速的環(huán)狀血流信號、附件區(qū)未見包塊，血β-HCG為804～6 376 U/L。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)診斷為CSP后均給予藥物保守治療和宮腔鏡下清宮術(shù)，治療前均常規(guī)作血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等輔助檢查，無禁忌證，患者先予口服米非司酮300 mg，每次50 mg，每12 h1次，首劑加倍，同時行甲氨蝶呤(MTX)20 mg靜脈滴注，1次/d，連用5 d。每周復(fù)查血 β-HCG、血常規(guī)及彩超。待血β-HCG降至1000 U/L內(nèi)，B超提示病灶處血流稀疏時，在備血、作好開腹準(zhǔn)備后在B超監(jiān)測宮腔鏡下行清宮術(shù)，將清出組織送病檢。

2 結(jié)果

3 討論

CSP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損有關(guān)。發(fā)病機(jī)制可能是胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［1］。

CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道出血、也有患者無癥狀。血β-HCG增高，彩色多普勒超聲一般能發(fā)現(xiàn)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富;孕囊與膀胱間肌壁菲薄。

確診CSP患者須立即終止妊娠，治療目的是殺滅胚胎，排出妊娠囊，保留生育功能，因盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁忌應(yīng)用。本組中有8例在用藥物保守治療后再行B超監(jiān)測宮腔鏡下清宮術(shù)取得了較好的效果。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，有較強(qiáng)的抗孕酮作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，可是宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮。甲氨蝶呤(MTX)為一種葉酸拮抗劑，可抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。致胚胎發(fā)育停止、壞死，便于清宮時妊娠物的清除，減少術(shù)中出血。且宮腔鏡下清宮在直視下進(jìn)行操作，可徹底清除妊娠組織，還可對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，同時在B超監(jiān)護(hù)下保證了手術(shù)的安全和質(zhì)量。本組結(jié)果顯示藥物保守治療和宮腔鏡下清宮術(shù)不良反應(yīng)少，治療效果滿意，是一種經(jīng)濟(jì)、簡單、安全、有效的保守治療方法，但治療時間較久，且需警惕藥物治療期間隨時可能突發(fā)陰道大出血，本組有2例患者在治療過程中陰道大量出血而行急診開腹瘢痕部位妊娠物清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。這2例患者術(shù)前彩色多普勒超聲檢查均提示妊娠囊向漿膜外凸起，且孕囊滋養(yǎng)層周邊可見豐富血流信號，因此對于CSP患者的治療方式應(yīng)因人而異。有作者［2］認(rèn)為術(shù)前明確診斷的CSP患者，可先行子宮動脈栓塞，24～48 h內(nèi)行清宮術(shù)，無一例大出血且都保留了子宮。但該方法技術(shù)要求高，費(fèi)用貴，并發(fā)癥多，僅在有條件的醫(yī)院開展，不適合基層醫(yī)院使用。

［1］ RyanGL，QuinnTJ，SyropCH，et al.Placentaaccretapostpartum.ObstetGynecol，2002，100(5):1069-1072．

［2］ 金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療．生殖與避孕，2005，25(10):630-634．

434400湖北省石首市婦幼保健院

10例患者中8例患者經(jīng)藥物保守治療待血β-HCG降至1000 U/L內(nèi)在B超監(jiān)測宮腔鏡下行清宮術(shù)，均一次清宮干凈，術(shù)后病理檢查見絨毛和蛻膜組織。血β-HCG恢復(fù)正常時間為20～51 d;2例行瘢痕部位妊娠物清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后血β-HCG迅速下降，治療效果滿意。術(shù)后1～2個月月經(jīng)恢復(fù)正常。