葛海福 劉傳亮

由于兒童自身解剖及生理方面的特點(diǎn)，小兒闌尾炎穿孔率高，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)其術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為切口感染、腹腔感染(包括殘余膿腫)、粘連性腸梗阻等。腹腔鏡手術(shù)在小兒闌尾切除術(shù)上具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)被越來(lái)越多的人們所接受。近3年來(lái)，我科開(kāi)展該類(lèi)手術(shù)48例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男28例，女20例。年齡4～12歲?；撔圆⒋┛?9例，壞疽穿孔19例，所有患者在術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實(shí)。最小年齡4歲，最大12歲。發(fā)病時(shí)間最短10 h，最長(zhǎng)72 h，平均20 h。首次發(fā)病46例，既往有類(lèi)似發(fā)病史2例。術(shù)后病理檢查:化膿性并穿孔29例，壞疽穿孔19例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前適當(dāng)輸液，予沖擊量抗生素一次，排空尿液。

采用氣管插管全麻，在臍上做一長(zhǎng)1 cm的弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，其壓力7歲以下為10mm Hg，7歲以上12mm Hg)。，然后插入10mmTrocar，連通腹腔鏡攝像系統(tǒng)及氣腹機(jī)等，直視下在左下腹及恥骨聯(lián)合上各置一直徑5mm Trocar。首先探查，將手術(shù)床設(shè)置為頭高腳低位，左側(cè)抬高15°，以使膿液積聚于盆腔和右下腹，吸凈膿液后，再調(diào)解體位使頭低腳高，左側(cè)傾斜15°～30°。分離周?chē)尺B，用電凝、鈦夾或超聲刀處理闌尾系膜至根部，用Endoloop雙重套扎闌尾根部或雙重鈦夾夾閉，在距根部3mm用剪刀或超聲刀離斷闌尾，殘端不包埋，如遇根部穿孔，無(wú)法用鈦夾或En-doloop，則直接剪斷，電灼后殘端8字縫合，從10mm Tro-car內(nèi)取出闌尾，如遇闌尾粗大，將其裝入一橡膠指套內(nèi)取出。用生理鹽水徹底沖洗腹腔，吸盡后在闌尾殘端和分離面涂以生物蛋白膠。如果腹腔污染較重，可在盆底放置一細(xì)膠管引流。排出CO2氣體，逐一拔出Tro-car并沖洗戳孔，10mm戳孔腹壁全層縫合1針，5mm戳孔皮膚、皮下縫合即可。48例均順行切除。

2 結(jié)果

全部病例手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間25～60min，平均(40.13±9.86)min，平均下床活動(dòng)時(shí)間(12.10 ±2.21)h，平均出院時(shí)間(4.29±1.25)d，傷口無(wú)一例感染，無(wú)其他并發(fā)癥。

3 討論

小兒急性闌尾炎由于其闌尾壁薄、大網(wǎng)膜發(fā)育尚未完全及腹膜吸收力強(qiáng)等特點(diǎn)，穿孔發(fā)生早，穿孔率較高(15%-50%)，并發(fā)癥和死亡率也較高［1］。由于兒童的病情發(fā)展較快，除非患兒情況極為虛弱而不耐受手術(shù)，否則小兒急性闌尾炎幾乎在任何時(shí)間均適宜手術(shù)治療［2］。對(duì)于小兒闌尾炎并穿孔，傳統(tǒng)的治療方法多為開(kāi)腹闌尾切除術(shù)加腹腔沖洗引流，雖然是一種有效的治療方法，但并發(fā)癥較多，特別是傷口感染率可達(dá)20%以上，粘連性腸梗阻的發(fā)生率可達(dá)5%左右［3］。闌尾穿孔后，膿液可以集留在腹腔的腔隙中，開(kāi)腔手術(shù)由于受視野的限制，很難徹底清除，而腹腔鏡下視野寬闊、清晰，沖洗確切、徹底，不受患者體形及闌尾位置改變的影響、戳口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，減少了因腹腔內(nèi)膿液積聚，特別是上腹部及盆腔內(nèi)膿液聚集無(wú)法清除，導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］，本組LA無(wú)一例殘余膿腫發(fā)生也充分說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。再者應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，切口不與腹腔內(nèi)切除的闌尾和炎性滲出物接觸，有效的降低了感染率［5］。另外LA腹腔鏡直視下徹底吸凈膿液再行闌尾切除，可降低化膿性門(mén)靜脈炎的發(fā)生率。綜上所述，LA是小兒闌尾炎并穿孔最佳治療方法，值得進(jìn)一步推廣。

［1］戴顯偉主編.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003，7:343.

［2］張啟瑜主編.錢(qián)禮外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2006，1:423.

［3］裘法祖主編.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1996，11:486-487.

［4］戎禎祥，劇永樂(lè)，陳小伍，等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的療效對(duì)比分析 .中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(9):560-561.

［5］林成杰，韓元鮮，尹 軍，等.急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)186例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜，2010，10(12):1146.