麻樸

三向瓣膜式PICC置管與護理中常見并發(fā)癥的預防和處理要點

麻樸

目的總結經外周靜脈置入的中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters簡寫PICC)被廣泛應用于長期輸注刺激性藥物、長期反復靜脈輸液、化療患者的護理體會。方法對300例行PICC置管術患者資料進行分析，總結置管及護理的經驗。結果對300例患者行PICC置管術，由于準確評估患者的情況，謹慎嚴格的操作，精心細致的護理，一例誤傷肱動脈，穿刺失敗;一例感染，給予拔管外，其余均留置良好，留置時間最短14 d，最長126 d，平均70 d。結論了解PICC置管和護理中常見并發(fā)癥的預防何處理能顯著降低穿刺失敗率和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

外周靜脈置入的中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters簡寫PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈)穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。能為患者提供一條快速、安全的輸液通道。我科2007～2012年300例接受PICC置管術的患者，經精心護理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

本組300例，其中男180例，女120例;年齡20～75歲。置管時間為14～120 d，平均置管時間為70 d。300例一次置管成功率為98%，1例因穿刺誤入肱動脈后穿刺失敗、1例感染予以拔管，不成功率2%。

1 置管中常見并發(fā)癥的預防和處理要點

1.1 穿破血管 ①準確評估患者情況，選擇合適血管。目前公認貴要靜脈、肘正中靜脈為PICC置管首選靜脈。因為頭靜脈其前粗后細，導管易造成反折，增加置管難度。②穿刺時動作要輕柔、準確，送管時不要過猛。最佳穿刺點為肘窩下2橫指處，穿刺點過低則血管相對較細，易引起血液回流障礙或血管損傷，過高則可能損傷神經及淋巴回流系統(tǒng)。

處理:PICC穿刺針相對普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進針時未碰見血管，可將止血帶稍下移(接近穿刺點)以便膨脹血管，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。

1.2 導管堵塞 穿刺時間過長，患者年齡偏大，血液粘稠度高，凝血時間短。

處理:在穿刺前可將導管注滿肝素鹽水后再穿刺。

1.3 送管不暢 導管前端觸及靜脈瓣。

處理:可將導管往外退2 cm左右再轉一圈避開靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或導管接注射器，邊推鹽水邊送管，但必須確定導管在血管內。

1.4 誤傷動脈 穿刺過深，誤入動脈。因肱動脈靠近貴要靜脈中段及貴要靜脈，穿刺前確定動脈的位置，固定好患者的手臂和靜脈，尤其對于太瘦的患者要注意，考慮使用影像導引穿刺技術。

處理:退出穿刺針，局部按壓30 min，再加壓包扎止血，定時觀察穿刺點有無出血。

1.5 心律失常 導管尖端位置過深所致，進入心房或心室。穿刺前應準確測量長度，避免置入過長。

處理:當患者感到心口不適時，立即退出導管5～10 cm。待患者心電圖轉復為正常心律，情緒穩(wěn)定，X光胸片確認導管位置后，再行穿刺。

1.6 神經損傷或刺激 因臂叢神經較豐富，穿刺時可損傷尺神經、肘正中神經和橈神經。

處理:當患者感到手臂發(fā)麻，發(fā)軟、麻刺感或完全不能動彈，要立即拔針，通知醫(yī)生，評估患者手臂的活動能力。

2 置管后常見并發(fā)癥和處理要點

2.1 液體輸入不暢 導管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙冢匮椴怀銮乙后w滴入不暢。

處理:將導管外抽1～2 cm，如再不行將導管外端轉幾圈，避開靜脈壁。

2.2 靜脈炎 機械性靜脈炎與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關，穿刺側肢體過度活動。

處理:濕熱敷30 min/次，間隔半小時一次，抬高患肢，避免劇烈活動［1］?；蚴褂米贤饩€治療儀，在15 cm的距離使用，每次不超過15 s，1次/d。

2.2 血栓性靜脈炎 與選擇導管的材質、型號和血管的粗細有關(導管外周形成血栓)與穿刺時損傷血管內膜有關。

處理:不能急于拔管，以免產生活動栓子。絕對臥床休息，抬高患肢超過心臟水平，局部熱敷，必要時可用彈力襪或彈性繃帶包扎。遵醫(yī)囑使用抗凝劑或溶栓劑，于患肢靜脈點滴。

2.3 感染 與穿刺點、導管接頭、靜脈滴注藥物污染、無菌技術及不及時換藥有關。

3 結果

300例患者行PICC置管術，由于術前準確評估，術中謹慎操作，術后嚴密護理，其中一例誤傷肱動脈，穿刺失敗;一例感染，給予拔管外，其余均留置良好，298例患者中穿刺失敗較前減少96%，感染較前減少95%，管道留置時間較前增加92%。

4 結論

PICC技術穿刺程序簡單，易于掌握，價格合理，既消除患者反復靜脈穿刺的痛苦，又極大地減輕醫(yī)護工作量，并降低感染的危險②，對長期輸注刺激性藥物、長期反復靜脈輸液、化療患者尤為適用，所以護理人員必須充分掌握PICC置管術的操作程序及并發(fā)癥的預防和處理，為患者的治療提供強有力的保證。

［1］ 袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護理.護士進修雜志，2004，19(2):178-179．

［2］ 楊雄．三向瓣膜式PICC置管的護理．中華現(xiàn)代護理學雜志，2008，12(27)．

471023 河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院內科七病區(qū)

處理:當患者出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，穿刺點發(fā)紅，變硬，疼痛，有滲出物，應抽血培養(yǎng)對比(外周取血和經由導管取血)并拔管。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2.4 導管阻塞 藥物配伍禁忌，之間不相溶，未經鹽水沖管就肝素封管，導管末端位置不對或導管發(fā)生易位，血液處于高凝狀態(tài)等。

處理:及時用生理鹽水脈沖式沖管，若無法緩解，用5000U/ML尿激酶，注入1mL，保留30min，回抽后，立即用20 mL以上生理鹽水脈沖沖管。

2.5 前臂水腫 加壓時繃帶纏繞過緊，體位關系或側支循環(huán)不良引起。

處理:適當調整繃帶松緊，防止穿刺側肢體受壓，適當抬高穿刺側肢體。

2.6 導管損傷 不正確的固定導管、注射壓力過高、置管側肢體量血壓、針或其他利器的意外損傷。

處理:體外部分的損傷可以用廠家配備的零件修復，如不能修復，要考慮原味更換導管或拔管。

2.7 導管拔出困難 血管痙攣或收縮、靜脈炎、血栓形成、感染，導管易位。

處理:將導管末端保持在適當位置預防血栓的形成，拔管時動作輕柔、緩慢、逐漸拔出。如感覺阻力很大，應停止拔管，考慮行放射檢查，確定導管的走向和位置在操作。