麻樸

三向瓣膜式PICC置管與護(hù)理中常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理要點(diǎn)

麻樸

目的總結(jié)經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters簡(jiǎn)寫(xiě)PICC)被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期輸注刺激性藥物、長(zhǎng)期反復(fù)靜脈輸液、化療患者的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)300例行PICC置管術(shù)患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)置管及護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果對(duì)300例患者行PICC置管術(shù)，由于準(zhǔn)確評(píng)估患者的情況，謹(jǐn)慎嚴(yán)格的操作，精心細(xì)致的護(hù)理，一例誤傷肱動(dòng)脈，穿刺失敗;一例感染，給予拔管外，其余均留置良好，留置時(shí)間最短14 d，最長(zhǎng)126 d，平均70 d。結(jié)論了解PICC置管和護(hù)理中常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防何處理能顯著降低穿刺失敗率和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters簡(jiǎn)寫(xiě)PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈)穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。能為患者提供一條快速、安全的輸液通道。我科2007～2012年300例接受PICC置管術(shù)的患者，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

本組300例，其中男180例，女120例;年齡20～75歲。置管時(shí)間為14～120 d，平均置管時(shí)間為70 d。300例一次置管成功率為98%，1例因穿刺誤入肱動(dòng)脈后穿刺失敗、1例感染予以拔管，不成功率2%。

1 置管中常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理要點(diǎn)

1.1 穿破血管 ①準(zhǔn)確評(píng)估患者情況，選擇合適血管。目前公認(rèn)貴要靜脈、肘正中靜脈為PICC置管首選靜脈。因?yàn)轭^靜脈其前粗后細(xì)，導(dǎo)管易造成反折，增加置管難度。②穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，送管時(shí)不要過(guò)猛。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下2橫指處，穿刺點(diǎn)過(guò)低則血管相對(duì)較細(xì)，易引起血液回流障礙或血管損傷，過(guò)高則可能損傷神經(jīng)及淋巴回流系統(tǒng)。

處理:PICC穿刺針相對(duì)普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進(jìn)針時(shí)未碰見(jiàn)血管，可將止血帶稍下移(接近穿刺點(diǎn))以便膨脹血管，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。

1.2 導(dǎo)管堵塞 穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者年齡偏大，血液粘稠度高，凝血時(shí)間短。

處理:在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。

1.3 送管不暢 導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣。

處理:可將導(dǎo)管往外退2 cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開(kāi)靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或?qū)Ч芙幼⑸淦鳎呁汽}水邊送管，但必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。

1.4 誤傷動(dòng)脈 穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈。因肱動(dòng)脈靠近貴要靜脈中段及貴要靜脈，穿刺前確定動(dòng)脈的位置，固定好患者的手臂和靜脈，尤其對(duì)于太瘦的患者要注意，考慮使用影像導(dǎo)引穿刺技術(shù)。

處理:退出穿刺針，局部按壓30 min，再加壓包扎止血，定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。

1.5 心律失常 導(dǎo)管尖端位置過(guò)深所致，進(jìn)入心房或心室。穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度，避免置入過(guò)長(zhǎng)。

處理:當(dāng)患者感到心口不適時(shí)，立即退出導(dǎo)管5～10 cm。待患者心電圖轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律，情緒穩(wěn)定，X光胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置后，再行穿刺。

1.6 神經(jīng)損傷或刺激 因臂叢神經(jīng)較豐富，穿刺時(shí)可損傷尺神經(jīng)、肘正中神經(jīng)和橈神經(jīng)。

處理:當(dāng)患者感到手臂發(fā)麻，發(fā)軟、麻刺感或完全不能動(dòng)彈，要立即拔針，通知醫(yī)生，評(píng)估患者手臂的活動(dòng)能力。

2 置管后常見(jiàn)并發(fā)癥和處理要點(diǎn)

2.1 液體輸入不暢 導(dǎo)管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢。

處理:將導(dǎo)管外抽1～2 cm，如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁。

2.2 靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。

處理:濕熱敷30 min/次，間隔半小時(shí)一次，抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)［1］?；蚴褂米贤饩€治療儀，在15 cm的距離使用，每次不超過(guò)15 s，1次/d。

2.2 血栓性靜脈炎 與選擇導(dǎo)管的材質(zhì)、型號(hào)和血管的粗細(xì)有關(guān)(導(dǎo)管外周形成血栓)與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。

處理:不能急于拔管，以免產(chǎn)生活動(dòng)栓子。絕對(duì)臥床休息，抬高患肢超過(guò)心臟水平，局部熱敷，必要時(shí)可用彈力襪或彈性繃帶包扎。遵醫(yī)囑使用抗凝劑或溶栓劑，于患肢靜脈點(diǎn)滴。

2.3 感染 與穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管接頭、靜脈滴注藥物污染、無(wú)菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)。

3 結(jié)果

300例患者行PICC置管術(shù)，由于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理，其中一例誤傷肱動(dòng)脈，穿刺失敗;一例感染，給予拔管外，其余均留置良好，298例患者中穿刺失敗較前減少96%，感染較前減少95%，管道留置時(shí)間較前增加92%。

4 結(jié)論

PICC技術(shù)穿刺程序簡(jiǎn)單，易于掌握，價(jià)格合理，既消除患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，又極大地減輕醫(yī)護(hù)工作量，并降低感染的危險(xiǎn)②，對(duì)長(zhǎng)期輸注刺激性藥物、長(zhǎng)期反復(fù)靜脈輸液、化療患者尤為適用，所以護(hù)理人員必須充分掌握PICC置管術(shù)的操作程序及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，為患者的治療提供強(qiáng)有力的保證。

［1］ 袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2):178-179．

［2］ 楊雄．三向瓣膜式PICC置管的護(hù)理．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，12(27)．

471023 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院內(nèi)科七病區(qū)

處理:當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，穿刺點(diǎn)發(fā)紅，變硬，疼痛，有滲出物，應(yīng)抽血培養(yǎng)對(duì)比(外周取血和經(jīng)由導(dǎo)管取血)并拔管。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2.4 導(dǎo)管阻塞 藥物配伍禁忌，之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，導(dǎo)管末端位置不對(duì)或?qū)Ч馨l(fā)生易位，血液處于高凝狀態(tài)等。

處理:及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，若無(wú)法緩解，用5000U/ML尿激酶，注入1mL，保留30min，回抽后，立即用20 mL以上生理鹽水脈沖沖管。

2.5 前臂水腫 加壓時(shí)繃帶纏繞過(guò)緊，體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。

處理:適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊，防止穿刺側(cè)肢體受壓，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體。

2.6 導(dǎo)管損傷 不正確的固定導(dǎo)管、注射壓力過(guò)高、置管側(cè)肢體量血壓、針或其他利器的意外損傷。

處理:體外部分的損傷可以用廠家配備的零件修復(fù)，如不能修復(fù)，要考慮原味更換導(dǎo)管或拔管。

2.7 導(dǎo)管拔出困難 血管痙攣或收縮、靜脈炎、血栓形成、感染，導(dǎo)管易位。

處理:將導(dǎo)管末端保持在適當(dāng)位置預(yù)防血栓的形成，拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢、逐漸拔出。如感覺(jué)阻力很大，應(yīng)停止拔管，考慮行放射檢查，確定導(dǎo)管的走向和位置在操作。