閆旭 梁賢棟 楊洋 李乾靜

機械通氣治療手足口病神經(jīng)源性肺水腫的護理

閆旭 梁賢棟 楊洋 李乾靜

通過對50例危重手足口病神經(jīng)源性肺水腫(Neurogenic pulrnonry edema，NPE)患兒的系統(tǒng)治療與護理，我們認識到對于NPE患兒及早應(yīng)用機械通氣能明顯較死亡率及并發(fā)癥，而良好的護理工作是完成危重手足口病NPE救治的重要保證。

機械通氣;手足口病;肺水腫;護理

1 一般資料

2011年3月至2012年8月我重癥監(jiān)護室共收治危重癥手足口患兒200余例，其中出現(xiàn)NPE應(yīng)用機械通氣治療50例，其中男33例，女17例，平均年齡(14.5±3.33)月，病例均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010年版)》重癥臨床診斷標準，50例呼吸機治療患兒均有不同程度呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音;胸片示肺紋理增粗、模糊甚至點片狀陰影。多伴有精神萎靡、腦膜刺激征和顱高壓癥狀及循環(huán)系統(tǒng)癥狀。血氣分析均有不同程度的氧分壓降低和二氧化碳分壓升高。均無過速、過量輸液史，無心、肺、腎等疾病史，符合NPE診斷標準［2］。

2 方法

患兒入院給于呼吸機輔助通氣，一般采用PSV+SIMV模式，給予高PEEP、層流潔凈病房、特級護理、心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測血壓、血糖及血氣，控制液體入量，應(yīng)用甲基強的松龍、甘露醇、甘油果糖、靜脈用免疫球蛋白、利巴韋林，神經(jīng)節(jié)苷脂、磷酸肌酸鈉對癥支持治療，必要時給予卡托普利、西地蘭、多巴胺、米力農(nóng)等血管活性藥物應(yīng)用。

3 結(jié)果

經(jīng)過精心治療與護理，50例患兒共治愈43例，因病毒性腦干腦炎致呼吸循環(huán)衰竭死亡3例，放棄治療4例，其中1例患兒上機時間50余天，因呼吸機依賴放棄治療，期間并未出現(xiàn)肺炎等其他并發(fā)癥，有6例患兒出院時有不同程度肌無力，1月后隨訪基本恢復，全部病例平均病程13.6 d。

4 護理體會

4.1 一般護理

4.1.1 治療場所 所有患兒均在層流潔凈病房治療，保持室內(nèi)溫度23℃～26℃，濕度50% ～60%，室內(nèi)地面用具用1∶1000含氯消毒劑浸泡或擦洗，層流病房所有醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣、戴口罩、接觸患兒分泌物時戴手套，護理不同的患兒前要洗手，嚴格無菌操作，減少家屬探視。

4.1.2 加強護理監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)NPE與處理 NPE是一組繼發(fā)性以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征的綜合征，發(fā)病急驟，進展迅速，因此，護理人員必須時刻提高對本病的認識，對重癥手足口病患兒，嚴密觀察患者生命體征、神志及瞳孔變化，如出現(xiàn):不明原因的突發(fā)呼吸困難;用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥;雙肺可聞及干、濕啰音;血壓升高和心率增快;無心、肺原發(fā)疾病及過速、過量輸液史等以上NPE臨床征象時及早報告醫(yī)生，以便早期診斷和處理。救治NPE的關(guān)鍵是提高認識，早期發(fā)現(xiàn)，早期使用機械通氣［3］。

4.1.3 做好基礎(chǔ)護理 抬高床頭15°～30°，以利于靜脈回流，減輕肺水腫壓、腦水腫;口腔護理2次/d，減少口腔細菌定植，減少肺部感染機會;做好留置胃管和導尿管的護理，禁止按壓膀胱和腹部，以免反射性引起顱內(nèi)壓及肺部壓力增高;根據(jù)患者的生命體征、尿量及顱內(nèi)壓決定補液量，記錄24 h出入量，定時監(jiān)測尿比重、尿鈉，監(jiān)測中心靜脈壓，監(jiān)測血生化等;維持體溫正常，高熱可加重腦組織代謝，加重腦缺氧，中樞性發(fā)熱常常出現(xiàn)高熱，不規(guī)則熱，處理以物理降溫為主，比如擦浴、冰毯、冰帽等，配合布洛芬、吲哚美辛等降溫藥物應(yīng)用，對持續(xù)高熱應(yīng)用亞冬眠療法，降低消耗，持續(xù)監(jiān)測患兒體溫，這樣能明顯改善患兒預后。

4.2 呼吸機及氣道管理

4.2.1 呼吸機的管理 熟練操作呼吸機的連接檢測，必須掌握呼吸機各種參數(shù)的意義及設(shè)置范圍，須密切觀察呼吸機各參數(shù)，密切觀察呼吸機運行情況，根據(jù)不同的報警提示，及時通知醫(yī)師，并協(xié)助查找原因，及時解除報警，呼吸機管路目前不主張頻繁更換，一般是污染后更換，嚴格消毒。

4.2.2 導管固定及氣囊管理 呼吸機輔助呼吸患兒均采用經(jīng)口氣管插管，雙條膠布交叉固定導管，每班測量氣管插管的長度，作好記錄。氣囊壓力是決定氣管黏膜壓迫性損傷的主要因素，我們采取氣囊充氣2～3 mL，氣囊硬度與人鼻尖部硬度相似，每4 h放松氣囊1次。注意觀察雙側(cè)胸廓是否對稱，雙肺聽診是否對稱，胃部是否有氣過水聲，正確判斷導管位置，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4.2.3 清理呼吸道分泌物 清理呼吸道分泌物是氣道管理的常規(guī)操作，對氣道通暢、減少感染有重要意義，肺部吸引要掌握指征，患兒根據(jù)病情有肺部分泌物潴留的表現(xiàn)時予以拍背吸痰。拍背前須先聽診雙肺呼吸音，了解肺部情況。拍背順序依次為由下向上、由外向內(nèi)，并注意觀察患兒一般情況及呼吸、心率、血氧飽和度等，同時預防脫管。吸痰須遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。吸痰時應(yīng)注意觀察患兒面色、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度及其他生命體征以及痰液的色、質(zhì)、量。吸痰前、后聽采用呼吸機輔助呼吸時雙側(cè)肺呼吸音，評估吸痰效果;如痰液粘稠，應(yīng)加強氣道濕化。吸痰前給予高濃度氧氣吸入，首先使用生理鹽水每次0.5～2 ml濕化氣道，然后拍背吸痰。插管深度適宜，插入吸痰時應(yīng)反折吸痰管，插入過程中不能帶負壓，由深部左右旋轉(zhuǎn)、向上提拉，打開負壓并間斷使用，避免負壓吸附黏膜，引起呼吸道黏膜損傷，痰液量較多時，應(yīng)適當延長吸痰時間或增加吸痰次數(shù);先吸氣道后吸口腔、鼻腔，嚴禁反復抽吸。氣管切開吸痰順序:先氣管套管內(nèi)、然后口腔、最后鼻腔。每次吸痰時間要快，＜15 s，壓力＜40 kpa。同時要選擇合適的吸痰管，外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2，避免吸痰管過粗或壓力過強引起肺不張。每24 h更換一套吸引連接管，吸痰管一用一更換。貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3;撤離負壓吸引裝置時，需進行終末消毒處理。

4.2.4 做好氣道加溫和濕化 建立人工氣道的人患兒加溫和濕化功能部分或完全喪失，造成呼吸道纖毛運動減弱或消失，黏膜干燥、分泌物干結(jié)、排痰不暢，甚至發(fā)生氣道梗塞、肺不張和下呼吸道感染等嚴重并發(fā)癥［4］，所以氣道加溫和濕化非常重要。濕化器加熱溫度以32℃～34℃為宜，要及時添加濕化液，濕化水須采用無菌蒸餾水。痰液粘稠的患兒，可給予霧化吸入稀釋痰液。同時要避免過度濕化，注意呼吸管路內(nèi)冷凝水的聚集。

4.2.5 撤離呼吸機的護理 當患兒意識清楚，自主呼吸平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，酸堿失衡、水、電解質(zhì)紊亂基本糾正，咳嗽、排痰有力，胸片示肺部滲出明顯吸收或消失，末梢循環(huán)良好，在呼吸機參數(shù)吸入氧濃度＜40%，PEEP＜5 cmH2O，PIP＜15 cmH2O時能維持正常的動脈血氧飽和度時考慮脫機，脫機前應(yīng)給與拍背吸痰、提前24 h激素應(yīng)用，備好復蘇氣囊，拔管時可采用邊拔管邊吸痰的方式，撤機后給予激素及氣管擴張劑霧化，頭面罩吸氧，并加強拍背吸痰，鼓勵患兒咳嗽，半小時后檢測血氣。

5 討論

NPE是造成嬰幼兒手足口病的主要死因，因此，對于我們護理人員來說，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時有效的護理措施是挽救患兒生命的關(guān)鍵，而對于NPE及早應(yīng)用機械通氣是重中之重，能明顯減少患兒的死亡率，我們應(yīng)嚴格執(zhí)行機械通氣的操作規(guī)范，并靈活應(yīng)用，減少患兒的死亡率及并發(fā)癥。

［1］ Shah VA，Chong CY，Chan KP，et al.Clinical characteristicsof an outbreak of hand，foot and mouth disease in Singapore．Ann Acad Med Singapore，2003，32(3);381-387．

［2］ 李兵倉，王建民.神經(jīng)源性肺水腫的研究進展.中國急救醫(yī)學．2000，20:626-627．

［3］ 楊志煥，楊志林，王正國，等.顱腦撞擊傷后神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生機理的實踐研究.中國創(chuàng)傷雜志．1995，1:82-83．

［4］ 周建新，席修明.機械通氣與呼吸治療．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:134．

476100 商丘市第一人民醫(yī)院分院ICU(閆旭 梁賢棟 李乾靜);商丘市中醫(yī)院(楊洋)

手足口病是由腸道病毒［以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒7l型(EV71)多見］引起的急性傳染?。?］，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。危重病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，由EV71感染引起的NPE是手足口病患兒死亡的主要原因。我科為危重癥手足口病的定點收治處，2011年3月至2012年8月我科共收治危重手足口病患兒200余例，其中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)用機械通氣治療50例，積累了一定經(jīng)驗。