劉英杰

機(jī)械通氣治療中間綜合征的體會

劉英杰

中間綜合征(IMS)以肌無力和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，發(fā)生于膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，其發(fā)病機(jī)理與膽堿酯酶受抑制，從而導(dǎo)致突觸性神經(jīng)肌肉按頭功能發(fā)生障礙的一組綜合征?，F(xiàn)將我院于2005年1月至2012年1月總計(jì)收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者45例，其中符合中間綜合征診斷的8例，發(fā)病率17.7%報(bào)告治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例急性有機(jī)磷中毒中8例診斷為中間綜合征，男5例，女3例，年齡22～56歲，平均(35±17)歲，均有明確服毒史，其中甲拌磷(3911)2例，敵敵畏3例，樂果3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例患者均為急性有機(jī)磷中毒，IMS發(fā)生時(shí)，膽堿酯酶活力均在正常值30%以下，突然發(fā)生抬頭無力，睜眼困難和吞咽困難等肌力下降的表現(xiàn)，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率減慢，急性缺氧致意識障礙等呼吸衰竭的表現(xiàn)，其中，在24 h以內(nèi)的1例，24～72 h的4例，72 h以上的3例，所有患者中均常規(guī)應(yīng)用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑及支持，對癥治療后，在膽堿和神智清醒的情況下突然發(fā)生。

2 結(jié)果

8例IMS患者中康復(fù)6例，2例經(jīng)濟(jì)原因放棄，機(jī)械通氣時(shí)間10±7 d，治愈率75%(6/8)。

3 討論

IMS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是有機(jī)磷中毒后，大量有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體與乙酰膽堿受體結(jié)合，抑制乙酰膽堿酯酶，使得突觸間隙內(nèi)大量蓄積的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上，并使得N2受體失敏，導(dǎo)致神經(jīng)，肌肉接頭傳導(dǎo)障礙而出現(xiàn)的一系列肌肉無力癥狀。其發(fā)病時(shí)間居于急性膽堿酯能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間，臨床表現(xiàn)為抬頭無力，睜眼困難，吞咽困難，聲音嘶啞，進(jìn)而短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難等呼吸衰竭的表現(xiàn)。

中間綜合征作為急性有機(jī)磷中毒患者的主要死亡原因，搶救成功率的關(guān)鍵是:①病初給予足量膽堿酯酶復(fù)能劑及適量抗膽膽堿藥。②充分洗胃后安置并保留胃管反復(fù)沖洗胃。③密切觀察病情變化，一旦患者出現(xiàn)胸悶、氣短、面色蒼白或紫紺、呼吸表淺時(shí)，應(yīng)做好隨時(shí)氣管插管機(jī)械通氣的充分準(zhǔn)備。④吸氧、心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度持續(xù)90%時(shí)，可在戒備狀態(tài)下，強(qiáng)化藥物治療。當(dāng)出現(xiàn)肌無力，呼吸肌麻痹等癥狀時(shí)，應(yīng)迅速建立有效的人工氣道，予以機(jī)械通氣支持，是搶救成功的關(guān)鍵。在機(jī)械通氣治療急性有機(jī)磷中毒中間綜合征中我們的體會是:當(dāng)出現(xiàn)中間綜合征先兆時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)行機(jī)械通氣治療，及時(shí)有效的機(jī)械通氣可提高中間綜合征的搶救成功率;應(yīng)及時(shí)評估和監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)，盡早脫離呼吸機(jī)，長時(shí)間機(jī)械通氣可增加感染和多臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，本組結(jié)果顯示對于中間綜合征的治愈率達(dá)到了75%，取得了比較滿意的效果，同時(shí)也證明了機(jī)械通氣在治療中間綜合征的重要價(jià)值。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 926-927．

［2］ 宋志芳．現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)．第2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:570-574．

122400遼寧省建平縣醫(yī)院呼吸科

1.3 輔助檢查 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生中間綜合征時(shí)患者血膽堿酯酶0～150 U，血?dú)夥治鯬H(7.18±0.12)，PaCO2(56±18)mm Hg，心電監(jiān)護(hù)SpO260%～89%。

1.4 治療方法 全部病例均洗胃，導(dǎo)瀉，常規(guī)應(yīng)用阿托品，膽堿酯酶復(fù)能劑及營養(yǎng)支持治療，并嚴(yán)密觀察病情變化，若SpO2＜90%以下，自主呼吸微弱，呼吸頻率＞35次/min或＜12次/分時(shí)立即氣管插管行機(jī)械通氣治療，通氣模式多為輔助/控制(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。并持續(xù)阿托品化，氯磷啶1.0 g，每2 h靜脈推注，連用3次后予2.0 g加入5%葡萄糖250 ml中日2次靜點(diǎn)，至病情緩解后減量至停用。