高秀蘋 宋瑞紅

胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特征及治療觀察

高秀蘋 宋瑞紅

胃腸道間葉源性腫瘤中最常見病理類型是胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)，是臨床表現(xiàn)為全消化道(食道到直腸)罹患的間葉源性腫瘤的其中一類。其來源于組織結(jié)構(gòu)相對未分化的間葉細(xì)胞。據(jù)相關(guān)研究認(rèn)為，作為非上皮源性腫瘤的胃腸道間質(zhì)瘤主要起源是消化道中免疫組化表達(dá)CD117陽性的、組織形態(tài)富于梭形、上皮形或多形性細(xì)胞的間葉干細(xì)胞。近年來GIST其診斷、鑒別診斷及治療仍較為困難［1］。我院自2007年1月至2012年6月共收治重癥胃腸道間質(zhì)瘤21例，并對其臨床特點(diǎn)、相關(guān)輔助檢查選擇和治療措施進(jìn)行回顧，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧21例胃腸道間質(zhì)瘤患者，男性胃腸道間質(zhì)瘤13例，女性胃腸道間質(zhì)瘤8例，患病年齡在23～72歲之間，平均年齡53歲，病程最短10 d，最長6年。腫瘤發(fā)病部位:發(fā)病于胃部15例(占71.4%)，其中胃底部間質(zhì)瘤4例、體部間質(zhì)瘤8例、竇部間質(zhì)瘤3例;發(fā)病于十二指腸1例(4.8%);為降部間質(zhì)瘤;發(fā)病于小腸2例(9.6%)，其中空腸間質(zhì)瘤1例、回腸間質(zhì)瘤1例;發(fā)病于結(jié)腸3例(14.3%)，全部為升結(jié)腸間質(zhì)瘤。全部病例均經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理及免疫組化確診。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后均獲得隨訪。2例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā);1例發(fā)生在術(shù)后2年，另1例發(fā)生在術(shù)后26月，余19例隨訪存活至今。其中1例小腸1例小腸惡性間質(zhì)瘤在隨訪至第2年復(fù)發(fā)，再次行小腸部分切除術(shù)。術(shù)后給予口服甲磺酸伊馬替尼治療，定期復(fù)查，未見腫瘤再發(fā)，存活至今。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤在臨床中較為少見，既往因相關(guān)病理診斷認(rèn)識的所限，此類胃腸道腫瘤常被誤診為其他腫瘤如平滑肌瘤或肉瘤。較早Miettinen等［2］建議將間葉源性腫瘤中組織形態(tài)呈梭形、上皮樣或多形性細(xì)胞且免疫組化富于CD117陽性表達(dá)的、排除平滑肌腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤后的部分，稱之為胃腸道間質(zhì)瘤，即GIST。學(xué)者們也把來源于腹腔內(nèi)包括腸系膜、大網(wǎng)膜、胰腺組織和后腹膜的，有以上相似特征的腫瘤也稱為胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)。當(dāng)前研究認(rèn)為胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞是胃腸道間質(zhì)瘤的起源。它與神經(jīng)功能密切相關(guān)，是胃腸道慢波活動的起搏點(diǎn)［3］。該細(xì)胞富于CD117和CD34的陽性表達(dá)，并在胃腸道中具唯一性。

胃腸道間質(zhì)瘤的診斷問題:GIST容易在術(shù)前誤診為胃腸道其他腫瘤，術(shù)前診斷較為困難。究其原因，在于其缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特異性。目前消化道內(nèi)鏡和消化道鋇劑造影對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價值特異性差，本組胃、十二指腸間質(zhì)瘤術(shù)前檢查中，雖有相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)，但僅有2例獲得術(shù)前確診。回顧原因認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤因通常不破壞消化道黏膜，而消化道內(nèi)鏡檢查對黏膜下病變及腔外病變效果不理想，從而導(dǎo)致病理取材困難，診斷率不高也就不難理解了。近年來螺旋CT掃描和MRI成像在胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)前檢查中受到重視。其原因不但定位快速準(zhǔn)確，密度分辨率高，同時可對腫瘤與周圍臟器的關(guān)系、浸潤情況有良好的顯示;具較高的診斷準(zhǔn)確性。免疫組織學(xué)檢查對GIST的確診必不可少，CD117的蛋白彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)是胃腸道間質(zhì)瘤免疫組化特征的，其陽性表達(dá)率高達(dá)95%，而CD34染色的陽性表達(dá)率高于70%［2］?；仡櫛窘M免疫組化結(jié)果，顯示CD117陽性17例，CD34陽性11例。

胃腸道間質(zhì)瘤的主要治療手段為外科手術(shù)和分子靶向治療。外科手術(shù)是胃腸道間質(zhì)瘤的首選治療。但經(jīng)過根治性手術(shù)切除的胃腸道間質(zhì)瘤，仍有40%～80%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，腹腔內(nèi)種植或肝轉(zhuǎn)移。單純外科切除并不能治愈高度惡性的胃腸道間質(zhì)瘤，85%～90%的高惡性患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡。腫瘤的完整切除是影響患者生存時間的重要因素，完全切除使患者的生存時間明顯高于不完全切除術(shù)患者的生存時間。由于GIST不同于消化道上皮惡性腫瘤，很少轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，所以不提倡系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃［3］。

目前認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生主要是由于c-kit突變導(dǎo)致絡(luò)氨酸激酶失控性激活引起腫瘤增殖，抑制細(xì)胞凋亡。近年來伊馬替尼可以結(jié)合c-kit的胞漿內(nèi)絡(luò)氨酸激酶功能區(qū)的ATP結(jié)合位點(diǎn)。阻斷磷酸基因由ATP向蛋白質(zhì)底物絡(luò)氨酸殘基的轉(zhuǎn)移。抑制c-kit絡(luò)氨酸磷酸化。有文獻(xiàn)報道［4］，外科手術(shù)無法根治切除的患者，服用甲磺酸伊馬替尼的有效率為53.7%，甲磺酸伊馬替尼的治療指征是:①腫瘤無法根治切除的患者。②手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者采取再次手術(shù)后應(yīng)聯(lián)合甲磺酸伊馬替尼治療。③對已行根治性切除者不主張術(shù)后預(yù)防性治療。④目前推薦的甲磺酸伊馬替尼治療劑量標(biāo)準(zhǔn)是400 mg/d。相關(guān)研究證實(shí)，較大劑量治療(開始600 mg/d或800 mg/d)其療效與400 mg/d相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率卻大大增加。關(guān)于甲磺酸伊馬替尼治療的療程還沒有定論，目前主張堅(jiān)持服用直至腫瘤進(jìn)展。2007年法國發(fā)表的前瞻性Ⅲ期臨床隨機(jī)對照研究表明，連續(xù)服用超過一年的患者在完全緩解。部分緩解和疾病控制率均優(yōu)先于一年后停藥的患者。臨床研究中觀察到10%～15%的患者對甲磺酸伊馬替尼耐藥，原發(fā)耐藥發(fā)生在甲磺酸伊馬替尼治療的最初6個月內(nèi)，繼發(fā)耐藥為治療6個月后出現(xiàn)，舒尼替尼是一種新的絡(luò)氨酸激酶抑制劑，是胃腸道間質(zhì)瘤二線治療的很好選擇。近年來，舒尼替尼通過快速程序批準(zhǔn)用于甲磺酸伊馬替尼耐藥的胃腸道間質(zhì)瘤患者。

［1］ 婁越亮，陳華，張燮良.96例胃腸道間質(zhì)瘤臨床診治分析.中華腫瘤雜志，2004，26(7):437-439．

［2］ Corless CL，F(xiàn)letcher JA，HeinrichMC.Biology of gastrointestinal stromal tumors.JClinOnco，2004，22:3813-3825．

［3］ 王奇璐.胃癌診斷學(xué).北京中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:197．

266200 山東省即墨市溫泉衛(wèi)生院(高秀蘋);山東省即墨市第二人民醫(yī)院(宋瑞紅)

1.1 臨床表現(xiàn) 本組胃腸道常見癥狀:臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部腫物和消化道出血有15例;有4例直腸胃腸道間質(zhì)瘤表現(xiàn)為便秘、下腹墜脹;有2例回腸胃腸道間質(zhì)瘤因腫瘤壓迫膀胱以尿頻為主要臨床表現(xiàn)。

術(shù)前相關(guān)檢查情況:本組21例患者術(shù)前均選擇行消化道內(nèi)鏡、消化道鋇劑造影、B超、CT掃描、或MRI成像等相關(guān)輔助檢查。消化道鋇劑造影13例有陽性發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為局部的充盈缺損(胃)或腸壁受壓變形(十二指腸)。19例患者行消化內(nèi)鏡檢查，16例有陽性發(fā)現(xiàn)。電子胃鏡檢查診斷為胃惡性腫瘤1例、胃間質(zhì)瘤2例、胃平滑肌瘤5例、胃黏膜下腫瘤伴潰瘍7例。電子結(jié)腸鏡對3例升結(jié)腸間質(zhì)瘤檢查時無陽性發(fā)現(xiàn)。小腸、升結(jié)腸間質(zhì)瘤在B超、CT掃描或MRI成像檢查下以腹腔橢圓形腫塊為表現(xiàn)，CT或MRI同時可對腫瘤與周圍臟器的關(guān)系、浸潤情況有良好的顯示;具較高的診斷準(zhǔn)確性。

術(shù)后病理報告情況:本組21例胃腸道間質(zhì)瘤中，良性間質(zhì)瘤14例;交界性間質(zhì)瘤4例;惡性間質(zhì)瘤3例。免疫組織學(xué)檢查結(jié)果:CD117表達(dá)陽性17例，CD34表達(dá)陽性11例; SMA表達(dá)陰性10例，S100表達(dá)陰性18例。

1.2 手術(shù)方法 本組21例患者均獲得手術(shù)治療，腫物均經(jīng)完整切除，手術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。其中胃間質(zhì)瘤行胃大部切除9例(遠(yuǎn)端胃大部5例、近端4例)，行胃體局部切除6例;1例十二指腸降段間質(zhì)瘤腫物切除后端端吻合術(shù);3例小腸間質(zhì)瘤行小腸部分切除術(shù)并行端端吻合重建;3例升結(jié)腸間質(zhì)瘤行右半結(jié)腸切除。