陳麗鑫

呼吸道繼發(fā)霉菌感染12例臨床分析

陳麗鑫

目的探討呼吸道繼發(fā)霉菌感染的原因、臨床特點及防治。方法 自2010～2011年來，我們先后收治12例并發(fā)肺部機會性真菌性感染之危重患者，就臨床資料進行回顧性分析。結果12例患者均有嚴重的基礎疾病及長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素等危險因素，故患者預后不佳。結論合理正確使用抗生素與激素，加強支持和適當使用免疫增強劑以增強機體免疫機能，是預防霉菌感染的重要措施。

真菌感染;氟康唑;預防;治療

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，其中男10例，女2例;年齡28～76歲，平均年齡60.33～8.15歲54歲以下4例，占33.3%，55歲以上8例占66.7%。本組患者原發(fā)病及死亡情況:慢性支氣管炎、慢阻肺、肺心病、呼吸衰竭共6例，死亡3例;肺結核2例，死亡2例;腦出血2例，死亡1例;壞死性胰腺炎合并ARDS 1例，死亡1例;尿毒癥1例，死亡1例。臨床使用抗生素、激素情況:本組患者共使用抗生素10種，每例使用3種以上7例，占58.1%，最多達6種;平均用藥時間(20.4±16.31)天，最長用185天(抗癆藥);應用糖皮質激素12例，最長用藥30天，平均用藥18天。并發(fā)霉菌感染最短5天，平均(20.15±4.06)天;

1.2 診斷標準 所選患者均符合:①有免疫受損害的基礎疾病;②具有明確的肺炎臨床表現(xiàn);③X線胸片有局灶性或彌漫性浸潤影;④痰液中多次培養(yǎng)出同一真菌;⑤在細菌學檢查或治療反應中排除其他致病菌的單獨感染［1］。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)燒37.5℃以上12例(100%);咳嗽、咳痰12例(100%);氣喘12例(100%);咯血2例(16.7%);口腔黏膜可見白色乳凝樣物粘附3例(25%);

1.4 輔助檢查 血沉查 8例，20毫米/小時以上 5例(41.7%);胸部CT或胸片雙下肺野斑片狀及絮狀浸潤影9例(75%);細菌學檢查:12例均連續(xù)查痰3次(天)以上，并多次查見大量帶菌絲及菌孢子酵母樣菌，1例查見隱球菌(包括腦脊液涂片墨汁染色查見)。取標本前以0.9%鹽水含嗽后取深咳痰標本，2例從氣管插管導管中吸出深部痰送檢。結果，酵母樣念珠菌11例(91.7%)，新型隱球菌1例(8.3%)。

2 結果

12例病例中臨床好轉4例占33.3%，死亡8例占66.7%。

3 討論

酵母樣白色念珠菌是人體口咽部常見寄生菌，在菌群失調情況下最易過度增長而吸入引起混合感染，尤其老年人肺部革蘭氏陰性桿菌感染者常合并真菌感染，值得臨床關注。

隨著新藥開發(fā)和廣譜抗生素、激素廣泛應用，人體寄生菌與宿主間關系發(fā)生很大變化，肺部真菌感染是臨床上常見的機會感染，占深部霉菌感染率首位［2］。廣譜抗生素常使正常菌群受到抑制，干擾了維生素代謝，促進真菌生長。在大劑量，長程使用多種抗生素，同時合用激素均降低和消弱人體免疫機能，為霉菌感染常見外部誘因之一。

本組病例慢性支氣管炎、慢阻肺、肺心病、呼吸衰竭共6例，合并感染重，選擇大劑量、長療程、高起點、聯(lián)合抗生素，并且多選用針對革蘭氏陰性菌作用強的廣譜抗生素。體內敏感菌株被抑制，導致菌群失調，真菌大量繁殖引發(fā)二重感染，酵母樣念珠菌為主要感染菌，重癥患者病死率高，據報道，念珠菌菌血癥的病死率高達60%［3］。另外腦出血患者2例，由于患者昏迷，發(fā)生吸入性肺炎，故聯(lián)合應用廣譜抗生素，加之全身衰竭，免疫機能低下。誘發(fā)真菌感染。

［1］ 蔡柏強.呼吸內科診療常規(guī).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:235．

［2］ 遲磊，劉海霞，趙文閣，等.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床分析．中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(12):117．

［3］ 彭如冰，周春蘭.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床分析.臨床肺科雜志，2010，15(6):859．

［4］ 羅繼光，賴新平，余德，等.真菌性肺炎76例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，11(7):979．

134300通化礦業(yè)集團總醫(yī)院呼吸內科

肺部真菌感染臨床表現(xiàn)復雜多樣并缺乏特異性，我們體會提高對本病的認識是診斷的關鍵，如在應用抗生素的過程中，咳痰變粘稠、拉絲，不易咯出，口腔黏膜可見白色乳凝樣物，反復發(fā)熱，大劑量使用激素，特別是危重癥、高齡及全身衰竭，免疫機能低下者，一旦出現(xiàn)肺部感染征象，或原發(fā)病癥狀，體征加重，抗感染無效均應考慮深部真菌感染可能。應及時進行胸部X線和反復取痰及氣管分泌物作細菌學檢查以排除真菌感染可能，如發(fā)展為全身多部位真菌感染則預后險惡，本組1例干酪肺炎型肺結核合并隱球菌性肺炎及隱球菌性腦膜炎而致死。因此，預防真菌感染非常重要，做好以下5點可預防其發(fā)生:①嚴格掌握激素等免疫抑制劑的應用指征;②嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，減少機械損傷，防止醫(yī)源性感染;③老年肺部感染者應減少或不用糖皮質激素和制酸劑，以避免真菌生長的酸性環(huán)境，同時做好口腔護理，減少口腔寄生菌;口腔黏膜PH值偏低時，可用5%碳酸氫鈉漱口;④必要時用氟康唑做預防性治療［4］。

臨床上一旦確診霉菌感染，應在積極治療原發(fā)病的基礎上，根據真菌培養(yǎng)選用敏感抗真菌藥物治療，同時加強支持療法，可輸新鮮血漿等治療，應用免疫增強劑以提高免疫功能。目前較理想的抗真菌藥物為氟康唑，除曲霉菌外，對多數念珠菌敏感，肝腎毒性低，半衰期長，效果肯定，特別是在痰液中濃度與血漿濃度相近，更適合于治療肺部真菌感染。對氟康唑耐藥的念珠菌可選用伊曲康唑。兩性霉素B是目前治療危重深部真菌感染的首選藥物，但由于其腎毒性等不良反應，臨床使用受限。因本組病例基礎疾病重，治療效果不理想(考慮與原發(fā)病危重有關)。