李健華 余建文 楊挺 蔣學(xué)軍 刁天月

跟骨鋼板治療128例跟骨骨折體會(huì)

李健華 余建文 楊挺 蔣學(xué)軍 刁天月

目的探討跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效及并發(fā)癥發(fā)生的原因和對(duì)策。方法自2008年7月至2010年10月，對(duì)128例146足跟骨骨折行切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)取髂骨植骨治療。結(jié)果128例均獲隨訪。時(shí)間8～36個(gè)月，平均20個(gè)月。骨折全部愈合，采用Maryland foot Score系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)取髂骨植骨時(shí)治療跟骨骨折的良好方法。

跟骨;骨折;植骨術(shù);內(nèi)固定

筆者自2008年7月至2010年10月，對(duì)跟骨骨折行切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)取髂骨植骨治療跟骨骨折128例146足，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例146足，男102例，女26例，其中雙側(cè)跟骨骨折18例;年齡18～67歲，平均42歲。致傷原因:高出墜落傷116例，車禍傷7例，擠壓傷5例。閉合性骨折126足，開放性骨折2足。所以患者術(shù)前均攝片跟骨側(cè)位、軸位X線片及螺旋CT三維重建。骨折按Sanders分型:Ⅱ型37足，Ⅲ型68足，Ⅳ型23足。其中合并腰椎骨折13例，骨盆骨折21例，腦外傷3例，腹腔臟器損傷1例。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，驅(qū)血后上氣囊止血帶止血，跟骨外側(cè)L型切口，切口的縱向部分起始于外踝上4～6 cm，位于腓骨后緣與跟腱后緣連續(xù)的中點(diǎn)，切口向下致足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第五趾骨基地近側(cè)1 cm處稍向上。全層切口皮膚、皮下組織，貼跟骨表面銳性剝離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱，達(dá)距骨下關(guān)節(jié)外、后緣，用3枚2 mm克氏針作切口皮瓣“不接觸”牽開技術(shù)維持切口的顯露，并用成段的輸液皮條套在克氏套在克氏針上以更好的保護(hù)皮瓣。利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁骨塊呈活頁(yè)狀翻開，直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)可用1枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)插入進(jìn)行撬開撥復(fù)位?；謴?fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，恢復(fù)Bohler角和Gissane角，然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對(duì)向擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，術(shù)中復(fù)位時(shí)避免骨折塊成為游離骨塊，不可隨意摘除游離骨塊，對(duì)于骨缺損較明顯者，取自體髂骨植骨。骨折復(fù)位滿意后，可用克氏針臨時(shí)固定，選擇1塊合適的跟骨鋼板固定，通過螺釘固定到對(duì)側(cè)的載壁較大的完整骨塊上，以及跟骨前部，跟骨結(jié)節(jié)這些不容易移位、密度較高的部位。其中1枚螺釘應(yīng)該向上內(nèi)約25以固定到載距突上。逐層縫合切口，皮瓣下放置負(fù)壓引流管引流，術(shù)后短腿石膏托外固定?；贾Ц?～10 d，對(duì)于縫合張力大、局部腫脹明顯的患者術(shù)后加用脫水治療。常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10 d。術(shù)后第1天開始進(jìn)行患肢足趾及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，18 d拆線，4周拆除石膏并加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況，10～12周下地逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組隨訪8～32個(gè)月，平均20個(gè)月;骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間2.5個(gè)月。并發(fā)癥，7例術(shù)后發(fā)生切口邊緣皮膚壞死，經(jīng)局部換藥后創(chuàng)緣愈合;1例術(shù)后發(fā)生螺釘外露，經(jīng)清創(chuàng)換藥及取出螺釘拉攏皮膚縫合后愈合;2例術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，因嚴(yán)重影響行走功能且非手術(shù)治療無效行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其余愈合良好，根據(jù)Maryland Foot Score［1］系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià):優(yōu)102足，良35足，可8足，差1足，優(yōu)良率93.8%。

3 討論

3.1 跟骨鋼板特點(diǎn) ①跟骨鋼板為鈦合金材料所制，厚約2 mm，板面面積小，且便于塑性，使鋼板與跟骨的結(jié)合更貼切，減少了切口縫合的張力，減少了切口愈合困難甚至切口感染的機(jī)會(huì)。骨面與皮瓣的隔離小，較有利于皮瓣的重新附著和血供的恢復(fù)，減少皮瓣壞死。②結(jié)構(gòu)合理，由前、中、后三部分構(gòu)成，后部分上、中、下三臂呈扁形分開。夾角呈30°前部、中部與上臂連成夾角為130°，與Gissane角相吻合。后部中臂向結(jié)節(jié)部上方，下臂向結(jié)節(jié)部下方，能很好地維持Bohler角。③鈦合金材料組織相容性好，應(yīng)力遮擋小，利于骨折愈合，可降低感染率。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) ①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視局部軟組織情況以及患者的全身狀況決定。俞光榮等［2］認(rèn)為跟骨骨折后常常腫脹嚴(yán)重，其高峰期出現(xiàn)在傷后3 d左右，極易出現(xiàn)張力性水泡，故其手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在腫脹高峰期前或后，Sanders等［3］認(rèn)為，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)在腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行，約在傷后7～14 d。本組除開放性骨折急診手術(shù)外，余均用短腿石膏托外固定，并抬高患肢，于3～7 d待消腫后進(jìn)行手術(shù)。如果局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水泡，適當(dāng)延遲手術(shù)時(shí)間，均取得滿意療效②采用外側(cè)L形切口，可將腓長(zhǎng)肌腱炎、皮瓣血供阻斷和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥降到最低程度。大部分跟骨骨折的損傷以外側(cè)柱為主，該切口有利于復(fù)位和固定，且該切口解剖簡(jiǎn)單、操作容易和顯露方便，術(shù)中盡量避免破壞皮膚血運(yùn)。筆者常規(guī)用3枚3 mm克氏針外套輸液皮管作切口皮瓣“不接觸”牽開技術(shù)維持切口的顯露大大減小了皮瓣的損傷。骨折塊復(fù)位后可用克氏針從前或后側(cè)對(duì)復(fù)位的骨折塊作暫時(shí)固定。在確切的固定螺釘鉆入前，需要再次檢查情況，如用一把小的骨膜玻璃器插入到距下關(guān)節(jié)面上探查是否有臺(tái)階或分離。此外，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視可進(jìn)一步檢查復(fù)位及內(nèi)固定物的情況。③保護(hù)好腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱。對(duì)初學(xué)者應(yīng)正確掌握局部解剖和骨折后的解剖情況變化，對(duì)避免誤傷腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱是必要的。④AO跟骨鋼板應(yīng)適當(dāng)塑性，緊貼骨面，不能翹起，完成固定后，要檢查距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。引流管置于切口轉(zhuǎn)角近端，注意適當(dāng)加壓包扎和及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)軟組織修復(fù)。⑤植骨對(duì)關(guān)節(jié)面有較強(qiáng)的支撐作用，既可填塞缺損，防止血腫形成，降低感染的發(fā)生，并促進(jìn)骨折愈合，又可為螺釘固定提供交合點(diǎn)，支撐點(diǎn)，增加內(nèi)部穩(wěn)定性，防止螺釘松動(dòng)、退出［4］。筆者認(rèn)為，對(duì)缺損較大的跟骨骨折，應(yīng)予以植骨，因跟骨骨折后其壓力骨小梁斷裂，已不能為關(guān)節(jié)軟骨面提供正常的支撐，且骨折塊復(fù)位后，僅僅依靠螺釘?shù)闹巫饔檬遣焕慰康?，仍可能發(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷，所以充填植骨對(duì)避免復(fù)位丟失，支撐塌陷的關(guān)節(jié)面和骨塊、維持跟骨高度有很好的作用。本組充填植骨23例，均為自體髂骨，療效均滿意。⑥對(duì)于后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎并認(rèn)為無法手術(shù)修復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有學(xué)者曾主張一期距下或三關(guān)節(jié)融合，本組5例此類跟骨骨折行切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)，用髂骨骨皮質(zhì)為關(guān)節(jié)面，獲得滿意效果。⑦切口分二層縫合，內(nèi)層用2#可吸收致密縫合，以免發(fā)生線結(jié)反應(yīng)，皮膚層用1#絲線外翻縫合以免皮膚卷入切口里，引起切口延遲愈合。⑧術(shù)后放置負(fù)壓引流管3～5 d。以免積血?dú)埩?。及時(shí)更換敷料，保持切口干燥，用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣與骨面緊密接觸，減少滲血，促進(jìn)切口早日癒合。⑨跟骨鋼板提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

［1］Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing．philadephi a;w.B.Saunders Company，1980:860．

［2］俞光榮，梅炯，蔡宜松，等．重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7(8):755．

［3］Sanders R，Gregory p.Operative teratment of ioteaaticular feacture ofthe calcaneus.Orthop Clin north Am，1995，26(2):203．

［4］吳富章，蔡靖宇，郭濤，等.一期植骨、解剖形鋼板與固定器治療嚴(yán)重粉碎性 polin骨折．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(11):748．

［5］李山珠，俞光榮，梅炯，等．跟骨骨折圍手術(shù)期的處理．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4):243．

221300鐵道部第二工程局第二工程處醫(yī)院

3.3 并發(fā)癥防治 ①感染。跟骨骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染。嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中切口轉(zhuǎn)角成弧形，禁止使用電刀，引流放置在切口近端，每次換藥后行適當(dāng)加壓包扎，防止皮瓣下積液，術(shù)后石膏托制動(dòng)等，都可以大大降低感染的概率。另外，術(shù)后負(fù)壓引流對(duì)預(yù)防感染的意義重大［5］。②畸形愈合:跟骨畸形愈合率較高，嚴(yán)重影響患者的滿意程度，因此術(shù)中必須矯正Bohler角和Gissane角，恢復(fù)跟骨寬度。③距下關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在關(guān)節(jié)復(fù)位不良，故筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)中直視下力爭(zhēng)解剖復(fù)位。