文/北京市衛(wèi)生局

北京市作為公立醫(yī)院改革全國重點(diǎn)聯(lián)系城市，幾年來，圍繞有效緩解“看病難、看病貴、看病苦、看病累”，以“推動發(fā)展，減輕負(fù)擔(dān)，提高效率，促進(jìn)健康”為目標(biāo)，以轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、完善管理體制、優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制為重點(diǎn)，挖掘醫(yī)療服務(wù)潛力，完善醫(yī)療服務(wù)措施，創(chuàng)新服務(wù)模式，秉承“醫(yī)者先行”理念，扎實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

1 公立醫(yī)院改革背景與總體思路

1.1 公立醫(yī)院改革背景

一是建立了從區(qū)域上覆蓋城鄉(xiāng)、從人口結(jié)構(gòu)上覆蓋全市常住人口的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長。截至2011年底，北京市常住人口達(dá)2018.6萬人。2011年轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門急診診療1.6億人次，出院病人201.2萬人，與五年前相比分別增長了45%和40%，醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)快速增長及服務(wù)全國的特點(diǎn)。二是基層衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，初步建立基本藥物制度，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，群眾在基層就醫(yī)更放心，為公立醫(yī)院改革奠定了基礎(chǔ)。三是基本形成衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的良好格局。醫(yī)療資源統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)籌發(fā)展的局面初步形成，優(yōu)質(zhì)資源正在向遠(yuǎn)郊區(qū)縣轉(zhuǎn)移；建立了健康促進(jìn)全社會參與機(jī)制，慢病管理需求對公立醫(yī)院改革提出更高要求。

1.2 公立醫(yī)院改革總體思路

公立醫(yī)院改革目標(biāo)是要著力解決有限醫(yī)療資源與旺盛醫(yī)療需求之間的矛盾，大醫(yī)院與基層醫(yī)院診療量不均衡的矛盾，以及醫(yī)務(wù)人員改革熱情不高、醫(yī)院內(nèi)部管理亟待加強(qiáng)的問題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其路徑是實(shí)現(xiàn)“兩個分開”，完善“三個機(jī)制”，即實(shí)施管辦分開、醫(yī)藥分開，努力完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制及法人治理運(yùn)行機(jī)制。

2 公立醫(yī)院改革具體做法與成效

2.1 創(chuàng)新管理體制機(jī)制，完善政府管理職能

一是成立首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會，完善首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌研究首都醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展中的重大事項(xiàng)，逐步落實(shí)屬地化和全行業(yè)管理。二是成立市醫(yī)院管理局，推進(jìn)管辦分開。2011年7月28日，市醫(yī)院管理局掛牌成立，將在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制上、在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及供給模式上爭取新的突破。

2.2 編制改革試點(diǎn)方案，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

一是探索取消藥品加成率的有效路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，完善醫(yī)保調(diào)節(jié)機(jī)制，逐步建立合理的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。二是做好醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的改革。試點(diǎn)按病種分組付費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付等付費(fèi)方式。三是探索財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制。改革財(cái)政補(bǔ)償方式，按照實(shí)際開放床位核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合服務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)償補(bǔ)助與公立醫(yī)院績效掛鉤，完善價(jià)格調(diào)控機(jī)制。四是探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制。在醫(yī)院內(nèi)部建立靈活的用人機(jī)制和分配制度，建立績效考核和激勵約束機(jī)制?！侗本┦泄⑨t(yī)院改革試點(diǎn)方案》已于2012年5月出臺，并在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院等5家醫(yī)院實(shí)施試點(diǎn)工作。

2.3 加強(qiáng)內(nèi)部管理，為改革創(chuàng)造良好環(huán)境

一是開展臨床路徑試點(diǎn)。印發(fā)了《北京市醫(yī)院開展臨床路徑管理工作實(shí)施方案》。2011年除參加衛(wèi)生部試點(diǎn)的11家二、三級醫(yī)院外，其他三甲綜合醫(yī)院均實(shí)行了不少于10個病種、二甲綜合醫(yī)院和二、三級?？漆t(yī)院實(shí)行了不少于5個病種的臨床路徑管理。從效果看，臨床路徑管理較好地規(guī)范了實(shí)施病種的診療流程，試點(diǎn)病種平均住院日、術(shù)前平均住院日比實(shí)施前有明顯下降。

二是實(shí)施抗生素專項(xiàng)治理。2011年，制定下發(fā)了《北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，與全市16個區(qū)縣衛(wèi)生局和各三級醫(yī)院簽訂了專項(xiàng)整治活動責(zé)任書。對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，在二級及以上醫(yī)院建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，完善抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。通過整治活動，全市住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度平均值及I 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率均明顯下降，三級醫(yī)院抗菌藥物品種全部達(dá)標(biāo)，顯示了專項(xiàng)整治的良好效果。

三是在全市衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建”活動。制定了北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)，涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療核心制度、臨床路徑管理、患者安全目標(biāo)等12個方面內(nèi)容，共51 項(xiàng)269 條檢查指標(biāo)。組織18個專業(yè)的190 余名專家對40家二、三級醫(yī)院及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并建立反饋機(jī)制，提升醫(yī)院醫(yī)療管理和學(xué)科建設(shè)水平。

四是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。在同仁醫(yī)院等9家醫(yī)院啟動電子病歷試點(diǎn)工作，制定試點(diǎn)工作方案及標(biāo)準(zhǔn)，初步建立了電子病歷共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系并及時(shí)開展調(diào)研評估。試點(diǎn)醫(yī)院已完成了醫(yī)院內(nèi)部原有信息系統(tǒng)的整合與集成，部分醫(yī)院在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深化系統(tǒng)開發(fā)，增強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的臨床應(yīng)用能力，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)患者診療信息的集成及患者醫(yī)療流程的全程監(jiān)控，極大地提高了臨床工作效率，并為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2.4 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，讓群眾體驗(yàn)醫(yī)改成效

一是開展預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診。在全市三級醫(yī)院推行預(yù)約診療服務(wù)，建立全市統(tǒng)一的預(yù)約掛號服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)了“103”的管理目標(biāo)，即1個電話號碼和預(yù)約網(wǎng)站面向公眾提供預(yù)約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)零收費(fèi)、3個月預(yù)約期。自2011年7月28日啟動試運(yùn)行以來，截至2012年4月底，市66家三級醫(yī)院（包括16家軍隊(duì)和武警三級醫(yī)院）和14家二級醫(yī)院已接入統(tǒng)一平臺。累計(jì)已有211.2萬人在統(tǒng)一平臺注冊使用。各上線醫(yī)院投入到統(tǒng)一平臺的號源累計(jì)達(dá)到1179萬個，累計(jì)預(yù)約成功號源302萬個。各三級醫(yī)院整體預(yù)約就診比例達(dá)到40%左右，復(fù)診預(yù)約比例達(dá)到60%-70%，其中產(chǎn)科和口腔科復(fù)診預(yù)約比例均達(dá)到90%以上，門診排隊(duì)掛號現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺。目前，轉(zhuǎn)診關(guān)系已覆蓋16個區(qū)縣，涉及42家二、三級醫(yī)院與262個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轉(zhuǎn)診預(yù)約成功率近99%。第三方調(diào)查顯示,患者對預(yù)約掛號的滿意率達(dá)80%以上。

二是穩(wěn)步推進(jìn)雙休日門診工作。在市財(cái)政、人社部門的支持下建立了醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制并核增了醫(yī)院工資總額，建立了長效激勵機(jī)制；擴(kuò)大實(shí)施范圍，加強(qiáng)醫(yī)師出診的科學(xué)管理，要求醫(yī)院統(tǒng)籌門診和住院服務(wù)診療力量，提高醫(yī)師整體出診時(shí)間。在全市30家地方三級醫(yī)院（包括所有21家市屬醫(yī)院）、11個規(guī)劃為區(qū)域醫(yī)療中心的郊區(qū)縣二級綜合醫(yī)院和12家部隊(duì)醫(yī)院開展了雙休日全天門診。2011年，雙休日門診量已占門診總量的17%，日均門診量已占工作日日均門診量的50.5%。雙休日門診一年接診量相當(dāng)于2-3家大型三級醫(yī)院全年門診量，在一定程度上分流了日常門診的就診壓力，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，進(jìn)一步滿足了居民利用休息日就診的需求，產(chǎn)生了良好的社會效益。

三是大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程。以“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”為目標(biāo)，在全市所有二級以上醫(yī)院推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。50所三級醫(yī)院的1032個病區(qū)、89所二級醫(yī)院的279個病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，分別占三級、二級醫(yī)院（三級50家，二級101家）總數(shù)的100%和88%；病區(qū)總數(shù)（三級1197個，二級762個）的86%和37%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)取得了“三提高、三下降”的顯著成效，即患者滿意度提高、來自患者的表揚(yáng)增多、護(hù)士責(zé)任感提升；患者投訴率降低、自聘護(hù)工比例降低、不良事件數(shù)量降低。住院患者護(hù)理服務(wù)總體滿意度達(dá)到95%，陪住及自聘護(hù)工比例由70%～80%降低到20%，減少患者住院支出3億元，病房秩序明顯好轉(zhuǎn)。

四是推動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。自2011年3月1日起開始實(shí)施《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》，鼓勵醫(yī)師流動，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，盤活醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人員和技術(shù)交流。截至2012年5月底，已為405名醫(yī)生辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)，其中70%-80%的醫(yī)師由公立三級醫(yī)院到民營醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，為群眾就醫(yī)提供了更多選擇。