丁賽爾

（人社部國際勞動保障研究所 北京 100029）

費用支付制度是英國國民健康服務(wù)體系（National Health Service ，NHS）歷次改革的重點。目前，英國國民健康服務(wù)體系經(jīng)費由財政部確定后劃撥衛(wèi)生部，衛(wèi)生部將80%的經(jīng)費直接分配到地方初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)，由其按照當?shù)鼐用駥嶋H需要購買各項醫(yī)療服務(wù)和藥品。英國實行醫(yī)藥分業(yè)制度，對醫(yī)療服務(wù)和藥品采取不同的費用支付制度。

1 醫(yī)療服務(wù)支付制度

英國醫(yī)院的職員，直接受雇于醫(yī)院，領(lǐng)取薪金，按照合同管理。醫(yī)院系統(tǒng)之外的全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、社區(qū)藥劑師等不屬于國民健康服務(wù)體系雇員，是獨立合約人。對不同的醫(yī)療服務(wù)人員，費用支付制度也不同。

1.1 對醫(yī)院的費用支付

1990年之前，英國實行服務(wù)提供和購買合二為一的壟斷整合模式，區(qū)衛(wèi)生局直接向醫(yī)院分配資金。1991年醫(yī)療改革引入“內(nèi)部市場”概念，區(qū)衛(wèi)生局不再直接向醫(yī)院分配資金，而是與NHS信托醫(yī)院建立服務(wù)協(xié)議（包括批量合同、成本數(shù)量合同和單病例合同），按照服務(wù)價格購買醫(yī)院服務(wù)。

初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)建立后，承擔了向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)的責任。2003年之前，初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)主要使用年度批量合同支付醫(yī)院費用，即向醫(yī)院支付協(xié)定的金額，購買確定數(shù)量的服務(wù)。醫(yī)院只要提供了一定數(shù)量的服務(wù)，就能得到固定金額的報酬。

2002年，英國衛(wèi)生部提議建立未來五年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的國家價目表，以醫(yī)療資源相關(guān)分組為基準，對同一組內(nèi)的診療活動確定一個標準的價格，各地醫(yī)院的所有醫(yī)療服務(wù)都適用統(tǒng)一的國家價格。相應的，初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)按“結(jié)果”付費，即按照服務(wù)的數(shù)量支付費用。

國家價目表依據(jù)“市場力量”因素調(diào)整，以反映包括工資及其他服務(wù)成本的地區(qū)差異。根據(jù)2010-2011年確定的國家價目表，各地醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最低和最高價格之差高達32%。

1.2 對專業(yè)醫(yī)生的費用支付

專業(yè)醫(yī)生是受雇于國民健康服務(wù)體系的薪酬制雇員，按照雇傭合同確定的工資水平獲得報酬。專業(yè)醫(yī)生實行國家級全同。每年醫(yī)生和牙醫(yī)評價機構(gòu)都會對醫(yī)生的報酬進行評價并向衛(wèi)生部提出調(diào)整建議，衛(wèi)生部在聽取建議的基礎(chǔ)上確定專業(yè)醫(yī)生的工資水平。

2001-2002年，英國政府對專業(yè)醫(yī)生的國家級合同進行了全面審查。此后，為鼓勵醫(yī)生更好地服務(wù)于國民健康服務(wù)體系，2003年10月通過引入“按服務(wù)付費”的支付制度推出新的合同。新合同包括以下要素：每周40 小時的全日制醫(yī)療服務(wù)；晚上或周末非急救自愿工作，且服務(wù)7年后年休假延長；專業(yè)醫(yī)生的工資應包括5個部分：基本工資、加班工資、隨叫隨到補貼、績效津貼和其他津貼等；對私人開業(yè)專業(yè)醫(yī)生的收入不再限制。

1.3 對全科醫(yī)生的費用支付

全科醫(yī)生是以獨立合約人身份為國民健康服務(wù)體系提供服務(wù)的，全科醫(yī)生不從國家領(lǐng)取工資，但通過提供合同要求的醫(yī)療服務(wù)獲得相應報酬。目前英國全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)合同主要有兩類。

1.3.1 通用醫(yī)療服務(wù)合同

2016年，一個拎著箱子的青年男子來到美國。當那個箱子的鎖扣被悄悄打開時，一只只神奇動物竄上了紐約的街頭。這就是電影《神奇動物在哪里》的故事緣起。它繼《哈利·波特》系列電影之后，再次喚醒了人們的魔法夢，精彩絕倫的魔法征途伴著“魔杖”再度開啟。

通用醫(yī)療服務(wù)合同是在國家層面協(xié)商的合同，目前約覆蓋50%的全科醫(yī)生。合同內(nèi)容由全科醫(yī)生代表——大不列顛醫(yī)藥協(xié)會下屬全科醫(yī)生委員會與雇主代表——國民健康服務(wù)體系聯(lián)盟的雇主組織協(xié)商確定。

為了既能讓患者更好地享受醫(yī)療服務(wù)，又能讓全科醫(yī)生的報酬與其業(yè)績掛鉤，協(xié)商確定的新通用醫(yī)療服務(wù)合同于2004年4月正式實施。新通用醫(yī)療服務(wù)合同將原來由初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)與全科醫(yī)生個人簽訂修改為與全科醫(yī)生開業(yè)診所簽訂。開業(yè)診所合伙人的全科醫(yī)生在支付一定費用后可以分享開業(yè)利潤，非合伙人的全科醫(yī)生則由診所支付工資。

根據(jù)新通用醫(yī)療服務(wù)合同，全科醫(yī)生開業(yè)診所可獲得的報酬主要包括四個部分：

（1）基本服務(wù)費。初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)為全科醫(yī)生開業(yè)診所劃撥固定的基礎(chǔ)服務(wù)費。經(jīng)費的劃撥采取總額預算方式，經(jīng)費的數(shù)量根據(jù)確定的公式，并考慮人口性別、年齡、健康狀況、死亡率、新登記患者人數(shù)、在治患者人數(shù)及地區(qū)成本差異等因素確定。

（2）增值服務(wù)費。包括三部分：定向增值服務(wù)，即初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)必須為其保障區(qū)域的國民向全科醫(yī)生購買的醫(yī)療服務(wù)，如兒童免疫服務(wù)，這部分服務(wù)費按照國家標準和價格支付；國家增值服務(wù)，即初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)按照國家服務(wù)標準和價格進行購買，但非必須購買的服務(wù)，如輕微傷治療等；地方增值服務(wù)，即初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)自行設(shè)計并購買的醫(yī)療服務(wù)，其在服務(wù)標準和價格方面有一定的協(xié)商空間。

（3）下班時間服務(wù)費。通用醫(yī)療服務(wù)合同規(guī)定，每天8 點至18 點30 分為基本服務(wù)時間。新通用醫(yī)療服務(wù)合同將下班時間服務(wù)從主合同中分離出來，全科醫(yī)生開業(yè)診所可以選擇就此項服務(wù)建立一個獨立的合同。如果全科醫(yī)生選擇放棄此項服務(wù)，平均每位全科醫(yī)生將會減少6000 英鎊的收入。

（4）質(zhì)量和結(jié)果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）報酬。質(zhì)量和結(jié)果框架是一套指標體系，包括臨床標準、組織標準、患者經(jīng)歷、額外服務(wù)四個部分。如果全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)可以達到該框架所規(guī)定的質(zhì)量標準，就可以獲得此項報酬。

1.3.2 個人醫(yī)療服務(wù)合同

個人醫(yī)療服務(wù)合同是在地方層面協(xié)商的合同。根據(jù)《國民健康服務(wù)體系（初級衛(wèi)生保健）法》，英國于1998年實行新的以地方協(xié)商為基礎(chǔ)的個人醫(yī)療服務(wù)合同，其目的是為解決某些地區(qū)醫(yī)生太少的問題。根據(jù)該項計劃，全科醫(yī)生開業(yè)者能夠與初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)進行更加靈活的協(xié)商，簽訂地方醫(yī)療服務(wù)合同，以滿足當?shù)厝丝谔囟ㄐ枨筚|(zhì)量的服務(wù)。

1.4 對牙科醫(yī)生的費用支付

1.5 對社區(qū)藥劑師的費用支付

社區(qū)藥劑師也是國民健康服務(wù)體系的獨立合約人。藥劑師的報酬主要來自藥事調(diào)劑費和業(yè)務(wù)費用兩項。

藥事調(diào)劑費一般按調(diào)劑的藥品項數(shù)支付，占藥劑師總收入的37%-45%。藥事調(diào)劑費部分由國家支付，部分由初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)支付。2010年4月新修訂的基本藥事調(diào)劑費是每項藥品0.9 英鎊。

業(yè)務(wù)費用占藥劑師收入的29%-36%，其全部由初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)支付。業(yè)務(wù)費用的高低與藥劑師調(diào)劑處方藥品的數(shù)量有關(guān)：調(diào)劑數(shù)量在每月2240 項以內(nèi)的，業(yè)務(wù)費用以固定數(shù)額支付，若調(diào)劑數(shù)量超過2240 項，超過部分的收入將按每項0.71 英鎊計算。

藥店也可以獲取其他一些特殊費用和津貼，其中最大的財源是國家支付的公司運營費用。對于每月調(diào)劑超過2240 張?zhí)幏降乃幍?，每年可從國家獲取23280 英鎊的津貼，最高可得25100 英鎊（每月調(diào)劑超過3000 張）。此外，藥店還可以獲得重復調(diào)劑年費、高級服務(wù)費用、IT 和電子處方費用補償?shù)取?/p>

2010-2011年，英國社區(qū)藥店的預算總額是24.9億英鎊，其中5億英鎊是凈利潤（藥店藥品成本與衛(wèi)生部支付價格間的差額）；剩余的19.9億是以費用和津貼形式獲得的，其中部分由國家以總額預付的方式支付，部分由地方初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)從其預算中支付。

2 藥品支付制度

英國醫(yī)院用藥，藥品費用不單獨結(jié)算，而是納入醫(yī)療服務(wù)費用總額，實行按“結(jié)果”付費。門診藥品則按照實際配發(fā)的藥品數(shù)量，依據(jù)確定的支付價格減去折讓部分后結(jié)算。品牌藥和通用藥支付價格的確定方式不同。

2.1 品牌藥支付價格的確定

對于品牌藥，國民健康服務(wù)體系按照制藥廠商的原廠公告價減去折讓部分后給付。新藥的原廠公告價可以分為以下三大類：（1）經(jīng)歐盟或英國給予創(chuàng)新藥品上市許可的新藥（包括原成份藥品上市五年之內(nèi)申請的延伸性新藥）：廠商可以自由確定藥品初始價格，沒有限制。（2）現(xiàn)有藥物之含量增加的藥物：藥價不高于現(xiàn)有產(chǎn)品價格。（3）沒有經(jīng)過歐盟或英國給予新藥上市許可的新藥（包括復方藥、治療新適應癥、同成份不同含量或不同規(guī)格的藥）：廠商向衛(wèi)生部提議價格，衛(wèi)生部核定后實施。

2.2 通用藥支付價格的確定

對于通用藥，國民健康服務(wù)體系根據(jù)藥品價目表（Drug Tariff）公告的支付價格減去折讓部分后給付。每月國民健康服務(wù)體系都會公布新的藥品價目表。在藥品價目表的第三部分，通用藥被分為M、A、C 三大類并分別定價。

M 類：衛(wèi)生部每季度調(diào)查制藥廠商、批發(fā)商和藥店之間的交易情況，將具有同成份的通用藥分為一組，以藥店的購買價格，根據(jù)價量加權(quán)平均的方式計算下一季度該組藥品的支付價，并以此做為同類藥品支付的參考價格。如果藥品是新上市的通用藥，衛(wèi)生部就允許制藥廠商自由定價，但價格不能超過原廠公告價。約84%的通用藥都屬于M 類。

A 類：屬于容易獲得的藥品，藥品支付價格由衛(wèi)生部下屬的經(jīng)營服務(wù)局（Business Service Authority）依據(jù)四家制藥廠商（AAH、Alliance Healthcare Ltd、Teva UK 和Actavis）每月的加權(quán)平均價格（未折讓的價格）確定，前兩家藥廠的加權(quán)系數(shù)為2，后兩家藥廠的加權(quán)系數(shù)為1。

C 類：藥品不易獲得，其藥品支付價格由衛(wèi)生部根據(jù)特定品牌或廠商提供的價格來確定。

2.3 藥品價格折讓制度

在英國，藥店從批發(fā)商或制藥企業(yè)購買藥品時一般都有折扣。為盡可能減少各藥店在價格上的差別，藥店獲得的折扣將以一定比例返還給國民健康服務(wù)體系，即藥品價格折讓制度。折讓比例從5.6%到11.5%不等，平均約為9.2%。在這種折讓制度下，如果某種藥品國民健康服務(wù)體系最終支付100 英鎊，藥店大約獲得1.4 英鎊，批發(fā)商可以獲得約2.2 英鎊，制造廠商能獲得約96.4 英鎊。

[1] Sean Boyle.United Kingdom (England) Health System Review 2011, Health Systems in Transition,Vol.13 No.12011, European Observatory on Health Systems and Policies.

[2] 周苑.醫(yī)療保障的“英國模式”解讀[J].學習月刊，2006(10).

[3] 徐偉.國際經(jīng)驗對我國醫(yī)療保險費用控制機制的啟示[J].世界經(jīng)濟與政治論壇，2010(2).