王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

本文對醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警體系的相關(guān)概念和主要內(nèi)容，以及我國的應(yīng)用現(xiàn)狀作了介紹，提出構(gòu)建完善醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系的基本原則，以及當(dāng)前在組織體系、指標(biāo)體系、系統(tǒng)開發(fā)、操作規(guī)范、結(jié)果應(yīng)用等方面的工作重點。

醫(yī)療保險；基金管理；風(fēng)險預(yù)警

醫(yī)療保險是為補償公民因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。其運行面臨一系列風(fēng)險，最大的是基金收支風(fēng)險。因此，必須構(gòu)建完善的基金風(fēng)險預(yù)警體系，以便在出現(xiàn)風(fēng)險前及時發(fā)出警報，揭示原因，并采取應(yīng)對措施。

1 醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系的內(nèi)容與應(yīng)用狀況

廣義上的風(fēng)險，是指事件未來可能產(chǎn)生結(jié)果的不確定性，可能帶來損失、獲利或者無損失也無獲利。我們一般講的是狹義上的風(fēng)險，表現(xiàn)為損失的不確定性，就是只能表現(xiàn)出損失，沒有從風(fēng)險中獲利的可能。醫(yī)療保險承擔(dān)的是被保障對象的疾病、健康風(fēng)險，主要責(zé)任是費用補償。因此，其風(fēng)險主要表現(xiàn)為所籌集資金不足以支付參保人的法定需要補償?shù)尼t(yī)療費用。

預(yù)警即預(yù)測報警，指通過對事物現(xiàn)有狀態(tài)和特定信息的分析，對其變化趨勢進行判斷、描述和預(yù)測，并與預(yù)期目標(biāo)量進行比較，同時利用設(shè)定的方式和信號，進行預(yù)告和示警，以便預(yù)警主體有足夠的時間采取應(yīng)對措施。

醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系，就是能夠?qū)︶t(yī)療保險基金的運行風(fēng)險進行有效預(yù)警的綜合系統(tǒng)。主要包括三部分：一是組織系統(tǒng)，即負(fù)責(zé)管理預(yù)警系統(tǒng)的機構(gòu)，承擔(dān)這項任務(wù)的具體部門和責(zé)任人員；二是數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，就是通過建立信息管理系統(tǒng)，采集風(fēng)險預(yù)警所需指標(biāo)數(shù)據(jù)，對醫(yī)保基金收入、管理和支付全過程進行監(jiān)控，并定期利用預(yù)警模型對數(shù)據(jù)進行判別分析，做出預(yù)警報告；三是工作規(guī)則，就是體系運行中的各類操作規(guī)范，包括數(shù)據(jù)采集制度、指標(biāo)動態(tài)調(diào)整辦法、定期分析會制度、警情報告制度等。概括起來，就是“誰來干”（組織系統(tǒng)）、用什么干”（數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)）和“怎么干”（工作規(guī)則）。其中，“用什么干”解決的是工具問題，是預(yù)警體系的核心。

從1998年全面推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度開始，我國的醫(yī)保制度已覆蓋全體公民，取得了舉世矚目的成就。在實際工作中，部分地方在風(fēng)險預(yù)警方面也做了不少探索：有的地區(qū)通過對參保人群的年齡結(jié)構(gòu)進行分析，預(yù)測未來老齡化情況下醫(yī)療費用的變化趨勢；有的地區(qū)通過對繳費人群數(shù)量及從業(yè)人員平均工資變化趨勢的判斷，提出籌資比例方面的建議；有的地區(qū)對定點醫(yī)院醫(yī)療費用進行即時監(jiān)控，分析判斷費用變化的特點和趨勢，發(fā)出警報信息等等。但從總體上看，這些預(yù)警大多是局部的、非定期的，沒有形成完善的風(fēng)險預(yù)警體系。主要原因：一是在大環(huán)境上，風(fēng)險管理尚未得到足夠重視，通常重事后補救、輕事先預(yù)警；二是醫(yī)療保險運行時間較短，建立風(fēng)險預(yù)警體系缺乏必要的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗支持；三是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險運行十幾年來，統(tǒng)籌基金積累量相對充裕，支付風(fēng)險還沒有成為普遍的、現(xiàn)實的壓力。

2012年3月，人力資源和社會保障部社保中心下發(fā)通知，決定建立全國醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警報告制度，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按要求逐級上報統(tǒng)一的風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測指標(biāo)。盡管要求的基礎(chǔ)指標(biāo)較少（不到10項），而且報送周期也較長（半年一報），但邁出了建立全國醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系的第一步，意義十分重大。

2 完善預(yù)警體系的基本原則

當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險制度建設(shè)正從“量的擴張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警體系是實現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個醫(yī)保體系安全運行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險管理理論和我國醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則。

2.1 科學(xué)性

預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)保基金的運行規(guī)律，通過量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來判斷客觀運行狀態(tài)，盡量避免主觀影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運行。

2.2 及時性

預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問題發(fā)生的第一時間或者是風(fēng)險即將出現(xiàn)的時刻，及時預(yù)報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。

2.3 動態(tài)性

我國建立基本醫(yī)保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個動態(tài)的、開放的系統(tǒng)，能夠通過指標(biāo)項目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動、運行環(huán)境的重大變化。

2.4 簡便性

要充分考慮目前醫(yī)保管理部門的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過于復(fù)雜、項目不宜過多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預(yù)警體系的順暢運行。

3 完善預(yù)警體系的主要工作

當(dāng)前，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)重點做好以下幾方面工作。

3.1 完善組織機構(gòu)，明確職責(zé)，建立工作規(guī)則

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)?；鸬墓芾碇黧w，必須高度重視、積極抓好醫(yī)保預(yù)警體系建設(shè)。省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家統(tǒng)一要求，結(jié)合本省實際和金保工程、社會保障“一卡通”的推進情況，對全省醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警體系建設(shè)作出規(guī)劃，建立指標(biāo)體系，開發(fā)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)軟件，制定操作規(guī)范和工作規(guī)則，對各市的經(jīng)辦人員進行專業(yè)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)督促各地市建立預(yù)警體系。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項職能的部門，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運轉(zhuǎn)提供組織保障。

3.2 構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的指標(biāo)體系

對醫(yī)療保險運行過程的監(jiān)測是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測的進一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險；監(jiān)測的重點是定點醫(yī)療機構(gòu)住院和門診大?。圆。┽t(yī)療費支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的管理體系。

構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過對醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟環(huán)境、政策設(shè)計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險的各類因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級統(tǒng)籌的實現(xiàn)，醫(yī)療保險在一個省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全省（市、區(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿足全省和全國的匯總需要。

要組成由醫(yī)保理論專家、風(fēng)險預(yù)警專家、醫(yī)療管理專家和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運行時間較長的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。

指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數(shù)、住院率、次均住院費用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費率、財政收入和補助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格等外部環(huán)境指標(biāo)。

眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險的概率高，有的與風(fēng)險的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險值中的權(quán)重。

對每一項指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項指標(biāo)的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風(fēng)險信號進行預(yù)警。根據(jù)各項指標(biāo)的權(quán)重，測定基金綜合風(fēng)險的“閾值”。

3.3 開發(fā)應(yīng)用軟件

在確定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開發(fā)應(yīng)用軟件?？刹捎脙煞N方式：一種是開發(fā)獨立的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過交換庫從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫。這種方式的好處是有獨立的數(shù)據(jù)庫，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡單，但對外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢。

3.4 建立警情分析和報告制度

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險預(yù)警報告書，召開風(fēng)險研判會，對基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對變化趨勢作出預(yù)測，對可能的風(fēng)險發(fā)出警示并提出應(yīng)對措施。

要建立公開、透明的醫(yī)保基金風(fēng)險報告系統(tǒng)。省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運行過程中的各種風(fēng)險案例，通過案例研究，分析判斷基金風(fēng)險的成因、危險程度，再通過采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險，保障基金安全運行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險的輔助報告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對威脅基金安全事件的舉報系統(tǒng)。這兩個報告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補充，確保相關(guān)信息的完整搜集。

3.5 重視風(fēng)險預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用

高度重視風(fēng)險預(yù)警結(jié)果，及時采取應(yīng)對措施，化解或緩解風(fēng)險。這是建立風(fēng)險預(yù)警體系的目的所在。對政策設(shè)計因素引起的風(fēng)險（如繳費比例過高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對制度運行因素引起的風(fēng)險（如實行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數(shù)降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對外部環(huán)境引起的風(fēng)險（如醫(yī)療服務(wù)價格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時向同級政府提出應(yīng)對建議。另外，對相關(guān)措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善基金風(fēng)險預(yù)警體系。

[1]李婭,楊先明.發(fā)展失衡與社會預(yù)警：以中國西部五省區(qū)為例[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社,2011.

[2]吳忠,汪泓.社會保險基金預(yù)警預(yù)報系統(tǒng)開發(fā)研究[M].北京：北京大學(xué)出版社,2008.

Build the Risk Warning System of Perfect Medical Insurance Fund

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan,030006)

The article Introduces the concept and content of risk system of perfect medical insurance fund, and presents the current application of it.At the same time, the article introduces the basic principles of building the risk warning system of perfect medical insurance fund, and the working points of organization system, index system, system development, operating standards and consequence application etc.

medical insurance, fund management, risk warning system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.8

2012-5-7

王建文，山西省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：醫(yī)療保險宏觀管理、工傷預(yù)防與康復(fù)。