王建文

（山西省人力資源和社會(huì)保障廳 太原 030006）

構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系

王建文

（山西省人力資源和社會(huì)保障廳 太原 030006）

本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的相關(guān)概念和主要內(nèi)容，以及我國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀作了介紹，提出構(gòu)建完善醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的基本原則，以及當(dāng)前在組織體系、指標(biāo)體系、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、操作規(guī)范、結(jié)果應(yīng)用等方面的工作重點(diǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償公民因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。其運(yùn)行面臨一系列風(fēng)險(xiǎn)，最大的是基金收支風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須構(gòu)建完善的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，以便在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)前及時(shí)發(fā)出警報(bào)，揭示原因，并采取應(yīng)對(duì)措施。

1 醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的內(nèi)容與應(yīng)用狀況

廣義上的風(fēng)險(xiǎn)，是指事件未來(lái)可能產(chǎn)生結(jié)果的不確定性，可能帶來(lái)?yè)p失、獲利或者無(wú)損失也無(wú)獲利。我們一般講的是狹義上的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為損失的不確定性，就是只能表現(xiàn)出損失，沒(méi)有從風(fēng)險(xiǎn)中獲利的可能。醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的是被保障對(duì)象的疾病、健康風(fēng)險(xiǎn)，主要責(zé)任是費(fèi)用補(bǔ)償。因此，其風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為所籌集資金不足以支付參保人的法定需要補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。

預(yù)警即預(yù)測(cè)報(bào)警，指通過(guò)對(duì)事物現(xiàn)有狀態(tài)和特定信息的分析，對(duì)其變化趨勢(shì)進(jìn)行判斷、描述和預(yù)測(cè)，并與預(yù)期目標(biāo)量進(jìn)行比較，同時(shí)利用設(shè)定的方式和信號(hào)，進(jìn)行預(yù)告和示警，以便預(yù)警主體有足夠的時(shí)間采取應(yīng)對(duì)措施。

醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，就是能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)警的綜合系統(tǒng)。主要包括三部分：一是組織系統(tǒng)，即負(fù)責(zé)管理預(yù)警系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)這項(xiàng)任務(wù)的具體部門和責(zé)任人員；二是數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，就是通過(guò)建立信息管理系統(tǒng)，采集風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警所需指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)?；鹗杖搿⒐芾砗椭Ц度^(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，并定期利用預(yù)警模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行判別分析，做出預(yù)警報(bào)告；三是工作規(guī)則，就是體系運(yùn)行中的各類操作規(guī)范，包括數(shù)據(jù)采集制度、指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整辦法、定期分析會(huì)制度、警情報(bào)告制度等。概括起來(lái)，就是“誰(shuí)來(lái)干”（組織系統(tǒng)）、用什么干”（數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)）和“怎么干”（工作規(guī)則）。其中，“用什么干”解決的是工具問(wèn)題，是預(yù)警體系的核心。

從1998年全面推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始，我國(guó)的醫(yī)保制度已覆蓋全體公民，取得了舉世矚目的成就。在實(shí)際工作中，部分地方在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方面也做了不少探索：有的地區(qū)通過(guò)對(duì)參保人群的年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)未來(lái)老齡化情況下醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)；有的地區(qū)通過(guò)對(duì)繳費(fèi)人群數(shù)量及從業(yè)人員平均工資變化趨勢(shì)的判斷，提出籌資比例方面的建議；有的地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控，分析判斷費(fèi)用變化的特點(diǎn)和趨勢(shì)，發(fā)出警報(bào)信息等等。但從總體上看，這些預(yù)警大多是局部的、非定期的，沒(méi)有形成完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。主要原因：一是在大環(huán)境上，風(fēng)險(xiǎn)管理尚未得到足夠重視，通常重事后補(bǔ)救、輕事先預(yù)警；二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行時(shí)間較短，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系缺乏必要的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)支持；三是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行十幾年來(lái)，統(tǒng)籌基金積累量相對(duì)充裕，支付風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有成為普遍的、現(xiàn)實(shí)的壓力。

2012年3月，人力資源和社會(huì)保障部社保中心下發(fā)通知，決定建立全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求逐級(jí)上報(bào)統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)指標(biāo)。盡管要求的基礎(chǔ)指標(biāo)較少（不到10項(xiàng)），而且報(bào)送周期也較長(zhǎng)（半年一報(bào)），但邁出了建立全國(guó)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的第一步，意義十分重大。

2 完善預(yù)警體系的基本原則

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)正從“量的擴(kuò)張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實(shí)現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系是實(shí)現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗(yàn)管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個(gè)醫(yī)保體系安全運(yùn)行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論和我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則。

2.1 科學(xué)性

預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行規(guī)律，通過(guò)量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來(lái)判斷客觀運(yùn)行狀態(tài)，盡量避免主觀影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運(yùn)行。

2.2 及時(shí)性

預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問(wèn)題發(fā)生的第一時(shí)間或者是風(fēng)險(xiǎn)即將出現(xiàn)的時(shí)刻，及時(shí)預(yù)報(bào)示警，以便對(duì)暴露出的問(wèn)題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。

2.3 動(dòng)態(tài)性

我國(guó)建立基本醫(yī)保制度僅十多年時(shí)間，雖然制度框架已相對(duì)穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費(fèi)方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、開(kāi)放的系統(tǒng)，能夠通過(guò)指標(biāo)項(xiàng)目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動(dòng)、運(yùn)行環(huán)境的重大變化。

2.4 簡(jiǎn)便性

要充分考慮目前醫(yī)保管理部門的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過(guò)于復(fù)雜、項(xiàng)目不宜過(guò)多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單明了，涉及的部門和人員不宜過(guò)多，以確保預(yù)警體系的順暢運(yùn)行。

3 完善預(yù)警體系的主要工作

當(dāng)前，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作。

3.1 完善組織機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)，建立工作規(guī)則

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鸬墓芾碇黧w，必須高度重視、積極抓好醫(yī)保預(yù)警體系建設(shè)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家統(tǒng)一要求，結(jié)合本省實(shí)際和金保工程、社會(huì)保障“一卡通”的推進(jìn)情況，對(duì)全省醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系建設(shè)作出規(guī)劃，建立指標(biāo)體系，開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)軟件，制定操作規(guī)范和工作規(guī)則，對(duì)各市的經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)督促各地市建立預(yù)警體系。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項(xiàng)工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項(xiàng)職能的部門，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供組織保障。

3.2 構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警一體化的指標(biāo)體系

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)測(cè)是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測(cè)的進(jìn)一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診大?。圆。┽t(yī)療費(fèi)支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警一體化的管理體系。

構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策設(shè)計(jì)和歷史運(yùn)行效果進(jìn)行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)的各類因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全?。ㄊ小^(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿足全省和全國(guó)的匯總需要。

要組成由醫(yī)保理論專家、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警專家、醫(yī)療管理專家和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。

指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費(fèi)基數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費(fèi)率、財(cái)政收入和補(bǔ)助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等外部環(huán)境指標(biāo)。

眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險(xiǎn)形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的概率高，有的與風(fēng)險(xiǎn)的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項(xiàng)指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險(xiǎn)值中的權(quán)重。

對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)行偏離其正常水平并超過(guò)某一“閾值”時(shí)，把它作為風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行預(yù)警。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，測(cè)定基金綜合風(fēng)險(xiǎn)的“閾值”。

3.3 開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件

在確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件。可采用兩種方式：一種是開(kāi)發(fā)獨(dú)立的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過(guò)交換庫(kù)從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫(kù)。這種方式的好處是有獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來(lái)不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡(jiǎn)單，但對(duì)外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢(shì)。

3.4 建立警情分析和報(bào)告制度

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告書(shū)，召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)，對(duì)基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對(duì)變化趨勢(shì)作出預(yù)測(cè)，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出警示并提出應(yīng)對(duì)措施。

要建立公開(kāi)、透明的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運(yùn)行過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)案例，通過(guò)案例研究，分析判斷基金風(fēng)險(xiǎn)的成因、危險(xiǎn)程度，再通過(guò)采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險(xiǎn)的輔助報(bào)告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對(duì)威脅基金安全事件的舉報(bào)系統(tǒng)。這兩個(gè)報(bào)告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補(bǔ)充，確保相關(guān)信息的完整搜集。

3.5 重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用

高度重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，化解或緩解風(fēng)險(xiǎn)。這是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的目的所在。對(duì)政策設(shè)計(jì)因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如繳費(fèi)比例過(guò)高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線過(guò)低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對(duì)制度運(yùn)行因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如實(shí)行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費(fèi)基數(shù)降低），要及時(shí)研究改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對(duì)外部環(huán)境引起的風(fēng)險(xiǎn)（如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時(shí)向同級(jí)政府提出應(yīng)對(duì)建議。另外，對(duì)相關(guān)措施的實(shí)施效果要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。

[1]李婭,楊先明.發(fā)展失衡與社會(huì)預(yù)警：以中國(guó)西部五省區(qū)為例[M].北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社,2011.

[2]吳忠,汪泓.社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)警預(yù)報(bào)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)研究[M].北京：北京大學(xué)出版社,2008.

Build the Risk Warning System of Perfect Medical Insurance Fund

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan,030006)

The article Introduces the concept and content of risk system of perfect medical insurance fund, and presents the current application of it.At the same time, the article introduces the basic principles of building the risk warning system of perfect medical insurance fund, and the working points of organization system, index system, system development, operating standards and consequence application etc.

medical insurance, fund management, risk warning system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.8

2012-5-7

王建文，山西省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)宏觀管理、工傷預(yù)防與康復(fù)。