賀小林 梁 鴻

（復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433）

上海長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務注重與醫(yī)保配合，早在2005年就根據(jù)市“三醫(yī)聯(lián)動綜合改革”的要求，以區(qū)為單位實施了“保證基本醫(yī)療、減少資源浪費、促進協(xié)調運行、惠及人民群眾”的綜合性衛(wèi)生改革。通過合理使用醫(yī)療保險預付資金，最大限度地發(fā)揮支撐社區(qū)衛(wèi)生服務運行和提供公共衛(wèi)生服務的作用。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保聯(lián)動的歷程

從社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革到家庭責任醫(yī)生制度的探索，長寧社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)保聯(lián)動歷經了四個漸進階段。

1.1 實行社區(qū)醫(yī)保總額預付。醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務改革第一階段的政策目標聚焦于降低醫(yī)療費用，為百姓提供經濟適宜的服務。2005年結合社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的現(xiàn)實基礎，制定了《長寧區(qū)實施醫(yī)?；鸱旨壒芾砗皖A付制的若干規(guī)定》，開始實施醫(yī)療保險基金區(qū)域預算包干預付制。以2004 年全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)?；饘嶋H支付額為基準, 按照年度合理增長幅度確定預付總量,同時考慮對因改革帶來的超量服務給予適當補償。實行“收支兩條線”，設立專戶，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保預付總量和統(tǒng)一收支經費的宏觀管理及成本核算，嚴格控制和確定社區(qū)衛(wèi)生服務的總成本，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”功能，保障其基本運作資金的平衡。

1.2 重構城市醫(yī)療服務體系。醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務改革第二階段的共同政策目標是重塑區(qū)域醫(yī)療服務體系，引導病人合理分流，實現(xiàn)醫(yī)療資源縱向整合。一是通過醫(yī)保經濟杠桿的引導作用促進病人下基層，實現(xiàn)分級診療。根據(jù)上海市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的相關政策，不論門（急）診或住院，到社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病，醫(yī)保都設置了高于二、三級醫(yī)療機構10%-15%的報銷比例，通過政策優(yōu)惠來吸引百姓到社區(qū)就診。二是探索如何發(fā)揮醫(yī)療服務資源的最大效益。著力構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的三、二、一級醫(yī)療機構協(xié)同服務的“三二一”體系。通過政府搭臺，將全區(qū)范圍內的10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入“三二一”體系范圍，形成了以區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)域公共衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心協(xié)同服務的格局，建立相互依賴、相互支持的協(xié)同服務關系，使社區(qū)居民人人享受良好的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。

1.3 深化社區(qū)衛(wèi)生服務內涵。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務改革第三個階段的共同目標是發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務“兩個網底”的功能，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務預防為主、防治結合的功能，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。一方面，醫(yī)保將資金總額預付給社區(qū)，通過簽約來激勵全科團隊提供有價值的服務；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過構建以全科醫(yī)生為核心的全科服務團隊模式深入到社區(qū)和家庭，承擔起基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務兩個網底的功能，為居民提供經濟適宜、安全有效的服務。通過簽約服務的形式建立起穩(wěn)定的醫(yī)患關系，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診。

1.4 探索家庭責任醫(yī)生制度。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務改革第四階段的共同目標是實現(xiàn)社區(qū)居民的健康管理，為居民提供綜合性、連續(xù)性、個性化的基本醫(yī)療和健康管理服務。長寧選取了周橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行家庭責任醫(yī)生試點。從社區(qū)居民健康服務需求出發(fā)，為每個居委會配備1名家庭責任制醫(yī)生，逐步探索建立以社區(qū)居民健康服務為核心，以健康全程管理為服務理念，以重點人群為主要服務對象，以“家庭健康伙伴行動”為主題的社區(qū)衛(wèi)生“家庭責任制醫(yī)生”服務模式，取得了良好的政策成效。2009年制定了《長寧區(qū)家庭責任制醫(yī)生工作實施方案》，在全區(qū)推廣家庭責任醫(yī)生制度。2010年進一步深化家庭責任醫(yī)生工作，成為上海市家庭責任醫(yī)生制度的試點區(qū)。目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構正在積極進行家庭責任醫(yī)生制度的探索，對于醫(yī)保部門而言，政策的響應在于轉變理念，逐步由醫(yī)療保險擴展到健康保險，實行家庭責任醫(yī)生按人頭預付方式，推進居民健康保險。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保聯(lián)動的政策成效

2.1 醫(yī)療費用不合理增長得到控制，強化了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。新醫(yī)改最重要的政策目標取向就是公益性。實行醫(yī)保預付和“收支兩條線”后，社區(qū)衛(wèi)生服務以數(shù)量、質量和效率的政策導向取代過去追求經濟利益的導向機制，徹底扭轉了醫(yī)療機構的“趨利”行為。醫(yī)療費用快速增長趨勢得到有效的遏制。

從改革初期的政策成效看，在社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革前的2005年1-6月，社區(qū)衛(wèi)生中心超過總額預算指標的15.3%(達到1125萬元) 。2006年同期，雖然總控指標增長了9.5% ，但沒有超標。9家衛(wèi)生服務中心共結算醫(yī)療費1.6億（門診1.4億，住院1500萬，家庭病床500萬）（見表）。

從改革的中長期效果看，在復診率不上升的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務門診次均費用由2004年的131.56元下降到2009年的106.04元，同比下降16.62%；而門診人次由原來的143.04萬人次，增加到235.72萬人次，同比增長69.6%。 自2007年開始，上海市統(tǒng)一實行社區(qū)門診7元診查費減免政策，長寧區(qū)已累計為766萬人次減免社區(qū)門診費，累計減免費用5362萬元，減免的費用由醫(yī)保、市財政和區(qū)財政按照12：1：1 的比例分擔。以強化社區(qū)衛(wèi)生服務公益性和非營利性為目標的運行新機制的建立, 有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長, 減少了醫(yī)療資源的浪費，為減輕居民醫(yī)療費用負擔提供了一個“平價”的社區(qū)基本醫(yī)療服務系統(tǒng)，政府、醫(yī)生和患者形成“同利同心”的機制，改善了醫(yī)患關系。

表 長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)?？傤~預付前后醫(yī)療費用和服務利益情況

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務利用率明顯提高，實現(xiàn)了病人的合理分流。醫(yī)保門診統(tǒng)籌使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠憑借傾斜政策和自身的便利條件，吸引參保人員來社區(qū)就診，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的看法有了初步改變。從服務量來看，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率不斷提高，門( 急) 診人次由2004年的143.04萬上升到2009年的235.72萬，大病小病直奔大醫(yī)院的現(xiàn)象明顯改變，社區(qū)衛(wèi)生服務中心向二、三級醫(yī)院轉診的人數(shù)不斷增加。這表明社區(qū)衛(wèi)生服務在逐步發(fā)揮其城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的網底、居民健康“守門人”的作用。

從居民就醫(yī)選擇來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經成為首選。從2006年42.1%的社區(qū)首診率上升到2009年的58.3%。而同期的二級醫(yī)院首診率只有22.3%，三級醫(yī)院僅為19.4%?！靶〔∵M社區(qū)，大病到醫(yī)院”的合理就診格局初步形成（見圖）。

2.3 醫(yī)保資金使用效率明顯提升，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務聯(lián)動改革的載體和功能平臺，在醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務改革共同政策目標的推動下，社區(qū)定點醫(yī)療機構的建設取得了良好的政策成效。作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務網底的社區(qū)衛(wèi)生服務，具有便捷性、連續(xù)性、綜合性和個性化的服務特點和優(yōu)勢，與二、三級醫(yī)療機構相比，費用低且能及時控制病情。2009年上海市二、三級醫(yī)療機構的門診次均費用分別為228.38元和244.63元，同期長寧社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診次均費用為106.04元。由此可以測算出在不同級別醫(yī)療機構定點門診對參保人員保障水平影響：假定門診服務量和基金支付比例不變，門診定點在二級醫(yī)療機構，醫(yī)保支付總額需要增加24503.08萬元，定點在三級醫(yī)療機構支付總額需要增加38208.75萬元；假定醫(yī)保支付總額不變，同樣的醫(yī)保費用，定點在二、三級醫(yī)療機構，能夠保障的門診服務量分別為948568人次和710920人次，可保障人次分別比社區(qū)衛(wèi)生服務下降48.8%和69.9%。

由此可見，門診統(tǒng)籌定點在社區(qū)能夠充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務價格低廉且防治結合的服務優(yōu)勢，不僅能夠節(jié)約大量醫(yī)?；鹬С?，還可以保障更多參保人員的基本醫(yī)療需求。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保聯(lián)動的政策路徑

穩(wěn)定的醫(yī)?？傤~預付解決了社區(qū)衛(wèi)生服務的長期激勵問題，為社區(qū)定點醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展提供了制度保障。社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保聯(lián)動所取得的政策成效也證明二者存在相互影響、相互促進的關系。醫(yī)保支付方式改革能夠引導和促進社區(qū)衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生制度的發(fā)展。相反，如果沒有醫(yī)保預付的政策支持和配合，則會影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善。而唯有建立守門人制度，確立社區(qū)首診制, 方能同時解決社區(qū)衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保險的發(fā)展問題。因此，通過政策試點，形成醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務機構互動發(fā)展格局具有十分重要的政策意義。

目前依靠公立醫(yī)院改革來實現(xiàn)新醫(yī)改的政策目標依然存在著重重障礙。在新的醫(yī)改形勢下，家庭醫(yī)生制度的探索已經成為新醫(yī)改的重中之重。醫(yī)保支付方式改革和家庭醫(yī)生制度改革存在著聯(lián)動關系。醫(yī)保支付方式改革在社區(qū)的落腳點最終需要走向按人頭預付，而實現(xiàn)社區(qū)按人頭預付的前提在于有一批合格的家庭責任醫(yī)生。因此，家庭責任醫(yī)生的試點必須和醫(yī)保支付方式的改革緊密結合在一起。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保聯(lián)動的政策思路越來越清晰，部門相互利益的一致性將使得改革成功的幾率大大增加。加強醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務尤其是家庭責任醫(yī)生制度的支持是不可或缺的配套政策。長寧家庭責任醫(yī)生制度的探索，已經具備了較高的服務水平，贏得了居民的信賴，初步實現(xiàn)了社區(qū)首診，為醫(yī)保按人頭預付的政策試點奠定了基礎。在進一步深化改革中，醫(yī)保部門可通過按人頭預付促進家庭責任醫(yī)生“防治結合”服務模式的形成，從而真正實現(xiàn)參保人員的健康保險。

在社區(qū)衛(wèi)生服務比較薄弱、與醫(yī)保聯(lián)動機制還不夠完善的地區(qū)，則需要積極探索醫(yī)保向社區(qū)傾斜的支持政策?？梢詤⒖忌虾ｉL寧的經驗，通過醫(yī)?？傤~預付和門診統(tǒng)籌等政策措施來促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。同時注重對總額預付標準的科學性和超額分擔機制的規(guī)范性進行探索。通過全科醫(yī)師的培訓、醫(yī)療聯(lián)合體的構建、基本藥物制度的完善、激勵機制的設計，以及信息化技術等支撐條件和配套政策的完善來促進社區(qū)定點醫(yī)療機構的發(fā)展。最終形成“定點醫(yī)療，社區(qū)首診，分級診療，雙向轉診”的格局，實現(xiàn)新醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”的政策目標。

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