新鄉(xiāng)市建立“三結(jié)合”總額控制運(yùn)行機(jī)制

實(shí)行總額控制原則四年間，基金績效提升、個(gè)人負(fù)擔(dān)下降，市本級(jí)統(tǒng)籌基金累計(jì)收入62628萬元，支出60038萬元，累計(jì)結(jié)余2590萬元，住院個(gè)人總負(fù)擔(dān)下降了15個(gè)百分點(diǎn)。經(jīng)辦管理實(shí)現(xiàn)由外延向內(nèi)涵轉(zhuǎn)變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控費(fèi)提質(zhì)”的積極性充分發(fā)揮

河南省新鄉(xiāng)市于2007年12月實(shí)行“總額控制，據(jù)實(shí)結(jié)算，超支不補(bǔ)”的支付原則。其主要優(yōu)點(diǎn)是避免出現(xiàn)基金超支，調(diào)動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)院自覺管理的積極性，成本降低；主要缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)人為減少服務(wù)等問題。

2010年12月，市政府辦公室出臺(tái)《新鄉(xiāng)市市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算試行辦法》（新政辦[2010]212號(hào)），對(duì)總額控制原則進(jìn)行了完善，引入指標(biāo)調(diào)控和誠信預(yù)付管理理念，制定了“總額控制、誠信管理、年初預(yù)分、份額預(yù)付、超支核審，酌情補(bǔ)助”的支付原則，建立起了“結(jié)余分享、超支共擔(dān)”、既有激勵(lì)又有約束的醫(yī)保支付制度。主要做法是建立“三結(jié)合”運(yùn)行管理機(jī)制。

一是年初預(yù)算分配與年終決算相結(jié)合。年初，按照上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際征收數(shù)，以預(yù)算形式進(jìn)行份額分配，通過預(yù)算的剛性計(jì)劃有效規(guī)避基金支付風(fēng)險(xiǎn)，最大限度確?；鸢踩Ｄ杲K決算時(shí)，充分考慮到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因政策調(diào)整、病員流向變化、自身規(guī)模發(fā)展等因素造成的超支，并根據(jù)全年統(tǒng)籌基金實(shí)際收支及歷年結(jié)余情況，結(jié)合年終考核結(jié)果確定合理補(bǔ)償比例，進(jìn)行第二次分配，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)同步健康發(fā)展。

二是指標(biāo)調(diào)控與獎(jiǎng)懲調(diào)劑相結(jié)合。在確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)分份額時(shí)，除考慮以往年度統(tǒng)籌費(fèi)用的合理發(fā)生數(shù)額外，還融入指標(biāo)調(diào)控機(jī)制。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、床日費(fèi)用指標(biāo)高于同級(jí)別、同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均指標(biāo)5%時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度份額分配，將按照同級(jí)別、同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均指標(biāo)乘以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)年度實(shí)際住院結(jié)算人次確定。獎(jiǎng)懲調(diào)劑是指年終結(jié)算時(shí)按照“結(jié)余分享、超支共擔(dān)”的原則進(jìn)行年終份額調(diào)整。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度合理統(tǒng)籌發(fā)生數(shù)額低于年終份額時(shí)，對(duì)結(jié)余部分按一定比例進(jìn)行分享；高于年終份額時(shí)按協(xié)議約定標(biāo)準(zhǔn)分段累計(jì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。通過指標(biāo)調(diào)控與獎(jiǎng)懲調(diào)劑相結(jié)合，避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確保份額而發(fā)生弄虛作假、虛增醫(yī)療費(fèi)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，有效降低管理成本，提高管理效率。

三是誠信管理與份額預(yù)付相結(jié)合。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月份額、誠信等級(jí)及日常管理情況實(shí)行份額預(yù)付比例動(dòng)態(tài)調(diào)整，預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)最高為該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月份額的80%。對(duì)信用等級(jí)考核較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予預(yù)付，有重大違規(guī)行為且性質(zhì)嚴(yán)重的，暫緩當(dāng)月預(yù)付，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理，逐步完善內(nèi)部控制機(jī)制，為參保患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，同時(shí)，還有效緩解了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因墊支造成的資金短缺問題。

實(shí)行總額控制原則四年間，市本級(jí)統(tǒng)籌基金累計(jì)收入62628萬元，支出60038萬元，累計(jì)結(jié)余2590萬元，支付率95.86%，住院個(gè)人總負(fù)擔(dān)下降了15個(gè)百分點(diǎn)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了由粗放式管理、外延式發(fā)展向精細(xì)化管理、內(nèi)涵式發(fā)展的轉(zhuǎn)變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了由被動(dòng)應(yīng)付、只重利益向主動(dòng)管理、降價(jià)提效的轉(zhuǎn)變；充分調(diào)動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與管理、控制醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。就醫(yī)流程進(jìn)一步簡化，就醫(yī)環(huán)境進(jìn)一步改善，基金保障績效得到提升，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，醫(yī)療待遇穩(wěn)步提高。

（新鄉(xiāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 陳 勇）