王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

筑牢醫(yī)保支付制度改革的根基

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

為應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制”；推行支付制度改革需要從發(fā)展規(guī)模、管理水平、結(jié)構(gòu)布局等基礎(chǔ)方面入手；并形成與之相適應(yīng)的經(jīng)辦能力。

支付制度；經(jīng)辦管理；基礎(chǔ)條件

醫(yī)保支付制度是一個(gè)世界性難題，醫(yī)保支付制度的改革和完善是一個(gè)永恒的課題。在“公費(fèi)醫(yī)療”時(shí)期，醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹，國家和單位不堪重負(fù)，難以為繼。在建立醫(yī)保制度十多年后的今天，醫(yī)療費(fèi)用膨脹的問題又?jǐn)[在我們面前，醫(yī)保制度再次面臨可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。必須改革、完善現(xiàn)行的支付制度，建立醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的制約機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制”，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，提高醫(yī)保資源使用績效。支付制度改革又是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要筑牢根基、穩(wěn)步推進(jìn)。

1 山西醫(yī)保支付制度改革的探索

山西的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大致經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是“按項(xiàng)目付費(fèi)”。啟動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，各地普遍采用了這種簡便易行的方式。運(yùn)行幾年間，醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長，迫使醫(yī)保管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變革付費(fèi)方式。

第二階段從2006年開始，主體模式是“按服務(wù)單元付費(fèi)”，對少數(shù)病種實(shí)行按病種付費(fèi)。主要是以“人次住院”為單位，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)（綜合、專科）、等級、服務(wù)質(zhì)量、歷史費(fèi)用等因素，確定每所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“人次住院”費(fèi)用定額。高于“人次住院”費(fèi)用定額的，按月以標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。年度結(jié)束時(shí)，綜合測算整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)次均住院費(fèi)用增長率、社會平均醫(yī)療費(fèi)增長率、基金收入情況，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果等因素，確定每所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終支付額。經(jīng)過幾年運(yùn)行，“按服務(wù)單元付費(fèi)”也逐步暴露出弊端：對基金支出的總盤子難以掌控，對醫(yī)療費(fèi)用過快增長的制約作用有限。

第三階段從2011年開始，以長治市為代表，實(shí)行了以“總額預(yù)付”為主、按病種和按人頭付費(fèi)為輔的復(fù)合支付模式，具體辦法是：總額預(yù)算、定額管理、按月預(yù)付、年終清算、超額分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。一是確定總額預(yù)算指標(biāo)。根據(jù)各醫(yī)院上年度的出院數(shù)據(jù)及其服務(wù)能力等因素，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院間的協(xié)商談判，確定其年度總額控制指標(biāo)。二是按月預(yù)付。對醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用沒有超過月控制指標(biāo)的，統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)結(jié)算，超過部分暫時(shí)掛賬。三是年終清算。年度末，以各醫(yī)院年度控制總額、出院人次和次均費(fèi)用等指標(biāo)為依據(jù)，進(jìn)行年終清算。對未超出年度總額控制指標(biāo)的醫(yī)院，根據(jù)住院人次多少、次均費(fèi)用高低分別支付：對住院人次多、次均費(fèi)用少的，按結(jié)余部分的80%獎(jiǎng)勵(lì)；對住院人次少、次均費(fèi)用少的，按結(jié)余部分的60%獎(jiǎng)勵(lì)；對住院人次少、次均費(fèi)用多的醫(yī)院，給予適當(dāng)扣減。對超出年度總額控制指標(biāo)的，也分三種情況支付：住院人次多、次均費(fèi)用少的醫(yī)院，超額部分由統(tǒng)籌基金分擔(dān)60%；住院人次多、次均費(fèi)用多的，對超額20%以內(nèi)的部分，統(tǒng)籌基金支付30%；住院人次少、次均費(fèi)用多的，支付低于實(shí)際發(fā)生額的費(fèi)用。

長治模式取得了較好的效果：一是嚴(yán)格控制了統(tǒng)籌基金支付總額，有效控制了基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。二是激勵(lì)醫(yī)院控制次均費(fèi)用。三是對“多看人頭”的給予適當(dāng)照顧，防止了醫(yī)院推諉病人。

2 筑牢醫(yī)保支付制度改革的根基

醫(yī)保支付制度包含了實(shí)施付費(fèi)方式所需要的一系列政策規(guī)定、外部環(huán)境、技術(shù)手段等系統(tǒng)安排，推行支付制度改革不能簡單地實(shí)施一種或幾種付費(fèi)方式，而要從根本入手，筑牢改革的根基，這樣才能保證改革的順利推進(jìn)。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展要達(dá)到一定的規(guī)模和水平。支付制度改革是醫(yī)療服務(wù)“需”、“供”雙方博弈的過程。醫(yī)療需求是剛性需求，“供方”占有信息和專業(yè)的優(yōu)勢，因此只有“需方”的“量”達(dá)到一定規(guī)模，才能化解在信息和專業(yè)上的劣勢，在與“供方”的博弈中取得一定的主動(dòng)。當(dāng)前，盡管全民醫(yī)保已初步實(shí)現(xiàn)，但就一個(gè)具體地區(qū)來講，如果統(tǒng)籌層次低，就無法形成“集群”優(yōu)勢。通過兩年的努力，山西省目前基本實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)收統(tǒng)支”式的市級統(tǒng)籌，“集群”優(yōu)勢初步形成。山西的市級統(tǒng)籌模式是“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。其中核心是基金統(tǒng)一管理。我國在推進(jìn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌過程中，大致形成了“統(tǒng)收統(tǒng)支”與“基金調(diào)劑”兩種模式。山西各市全部實(shí)行了“統(tǒng)收統(tǒng)支”的辦法，就是縣級征繳的基金全部上繳市，由市統(tǒng)一管理使用，實(shí)現(xiàn)了徹底的市級統(tǒng)籌，最大限度地發(fā)揮了市級統(tǒng)籌的優(yōu)越性，為支付方式改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理要在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)一體化。據(jù)我們調(diào)查，縣里的參保人員中，轉(zhuǎn)往縣外住院的達(dá)到一半以上，其中絕大多數(shù)轉(zhuǎn)往本市的高級別醫(yī)院。如果不將這部分人員納入支付方式改革的范圍內(nèi)，那么改革的效果將大打折扣。市級統(tǒng)籌使得全市醫(yī)療保險(xiǎn)形成一個(gè)統(tǒng)一整體，使得絕大部分醫(yī)療服務(wù)納入了支付制度的控制范圍。山西省還將醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)納入統(tǒng)一的“金保工程”中，統(tǒng)一發(fā)放使用國家標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡，建成社?？☉?yīng)用體系，包括省級社會保障卡管理交換系統(tǒng)、市級社會保障卡應(yīng)用交換系統(tǒng)、社會保障業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)和社會保障卡應(yīng)用服務(wù)終端，基本實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)醫(yī)保結(jié)算“一卡通”。不論哪個(gè)縣、市、區(qū)的居民，都可以到全市任何一所定點(diǎn)醫(yī)院看病住院，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。也就是說，不論居民在市內(nèi)的哪個(gè)縣、區(qū)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用都在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)控之下。

在市級統(tǒng)籌和市內(nèi)“一卡通”的基礎(chǔ)上，山西省建成“省級異地就醫(yī)信息平臺”，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)傳輸交換。通過“省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺”進(jìn)行跨市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，開始實(shí)現(xiàn)參保人員省內(nèi)醫(yī)保結(jié)算“一卡通”，這將使支付制度改革的效果更加顯現(xiàn)。

2.3 醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局要發(fā)育到一定程度。政府要推進(jìn)醫(yī)療資源向社會發(fā)展滯后的市和縣流動(dòng)，促進(jìn)同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成一定程度的競爭，醫(yī)保支付制度才能“撬動(dòng)”醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提高和費(fèi)用降低。如果一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)個(gè)別醫(yī)院在醫(yī)療資源上形成壟斷性優(yōu)勢，醫(yī)保支付制度改革很難取得實(shí)質(zhì)性效果。比如長治市之所以能率先在我省實(shí)施“總額預(yù)付”，重要條件之一是，在這個(gè)中等城市，集中了3所三甲綜合醫(yī)院和眾多的二級以上綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成了競爭，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判時(shí)擁有了一定的主動(dòng)權(quán)。而在我省的另一個(gè)市，市區(qū)內(nèi)僅有一所三級醫(yī)院，二級醫(yī)院也不多，半數(shù)以上的參保人員在這所三級醫(yī)院就醫(yī)，形成了醫(yī)療資源壟斷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難通過談判突破既有的結(jié)算方式。

2.4 把提高保障績效作為付費(fèi)方式改革的共同價(jià)值追求。我國的公立醫(yī)院已經(jīng)形成了一套根深蒂固的運(yùn)行機(jī)制，而且以巨大的慣性向前行進(jìn)。國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，“要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”，把醫(yī)保推到了醫(yī)改的前沿。在公立醫(yī)院改革中，將補(bǔ)償渠道確定為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助。目前的醫(yī)改是以行政手段為主推動(dòng)，強(qiáng)調(diào)多的是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性、激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)保付費(fèi)方式改革，是要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，通過談判來確定服務(wù)范圍、付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，實(shí)質(zhì)上是要運(yùn)用市場機(jī)制。因此，要用提高保障績效來統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思想。要看好病、不花錢，是夢想，醫(yī)院不干。要少看病、多收錢，是浪費(fèi)醫(yī)保基金，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不能干。這就要綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，在公平合理地確定總額預(yù)算指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合按病種、按人頭、按項(xiàng)目付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)院通過加強(qiáng)管理、降低成本、提高質(zhì)量來增加服務(wù)收入，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”和“?！钡墓糙A。否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)激烈反對，或者變相加重參保人員的負(fù)擔(dān)，就會引起社會的負(fù)面反響，最終影響醫(yī)保支付制度改革的順利推進(jìn)。

2.5 要用完整的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)支撐付費(fèi)方式改革。任何一種付費(fèi)方式的實(shí)施都會帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度的反應(yīng)。正面的有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、壓縮虛假成本，從而節(jié)約醫(yī)保資源。負(fù)面的有，可能會采用一些違規(guī)的手段，謀求自身利益的最大化。比如，推諉重癥病人、降低服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用、分解住院等。對這些行為，需要有科學(xué)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的認(rèn)定程序，才能在服務(wù)協(xié)議中明確違約懲戒措施并加以落實(shí)。因此需要健全的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、考核評價(jià)程序等，并且應(yīng)細(xì)化，對違規(guī)主體、操作表現(xiàn)和實(shí)際后果，都應(yīng)有細(xì)致的規(guī)定；應(yīng)量化，能用事實(shí)數(shù)據(jù)說話，盡量避免主觀判斷；應(yīng)可操作，避免看得見，用不著。

3 強(qiáng)化適應(yīng)支付制度改革的經(jīng)辦能力

啟動(dòng)醫(yī)保改革十多年來，主要任務(wù)是建立制度并且將所有人群納入保障范圍，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多的是依靠行政手段來推動(dòng)工作。在基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后，主要任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哌\(yùn)行效率、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐步轉(zhuǎn)型為依法管理服務(wù)。從長遠(yuǎn)看，要推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合改革，探索垂直管理為主，實(shí)現(xiàn)法人化、職業(yè)化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理服務(wù)。近期的迫切任務(wù)是，適應(yīng)支付制度改革的需要，培訓(xùn)現(xiàn)有人員，招聘專業(yè)人員，提升經(jīng)辦能力，提高管理效率和服務(wù)水平。

3.1 保障必要的“人員”和“經(jīng)費(fèi)”。國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃要求，社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、人員配備、服務(wù)規(guī)范等具體標(biāo)準(zhǔn)，由人社部、衛(wèi)生部依法會同有關(guān)部門及國家標(biāo)準(zhǔn)化行政管理部門制定實(shí)施。在國家出臺統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)前，各地應(yīng)當(dāng)積極解決問題，努力做到有人管事、有錢辦事。山西省今年為省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整增加了12名人員編制，最近正在公開招聘醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)精算方面的人才。在經(jīng)費(fèi)保障方面，有的市建立了征繳獎(jiǎng)勵(lì)制度，比如朔州市，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成年度征繳任務(wù)的，財(cái)政按1%安排獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)，超額部分按3%安排；其他市大多根據(jù)參保人數(shù)，按每人每年3到5元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助工作經(jīng)費(fèi)。

3.2 提升必需的專業(yè)能力。在專業(yè)能力建設(shè)方面，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員需要掌握法律知識、財(cái)務(wù)知識、醫(yī)藥知識、信息網(wǎng)絡(luò)知識。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要提升溝通協(xié)調(diào)能力、運(yùn)行分析能力、協(xié)商談判能力、微觀監(jiān)控能力。最近，國家六部門發(fā)文，對開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)提出指導(dǎo)意見，要求向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，這是關(guān)系到基金安全和健康運(yùn)行的大事，人社部門作為主管部門和招標(biāo)人，不僅要秉持公正辦事的理念，還要掌握招標(biāo)的程序和流程。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要努力培養(yǎng)自己的管理人才、業(yè)務(wù)專家、崗位能手，但醫(yī)保經(jīng)辦涉及的領(lǐng)域這么寬，僅靠本單位的專業(yè)人才是不夠的，還應(yīng)建立相關(guān)領(lǐng)域的專家?guī)欤_展咨詢服務(wù)，或根據(jù)工作需要，從專家?guī)熘谐槿?、聘請相關(guān)專家直接參與談判、評標(biāo)等經(jīng)辦工作。

3.3 建設(shè)通暢的信息網(wǎng)絡(luò)。在全民醫(yī)保背景下，單靠增加編制、人員難以滿足工作需要，要打造以信息化為支撐的經(jīng)辦管理服務(wù)新格局，全面實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)處理信息化，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，大力推行“網(wǎng)上社?！?，建設(shè)參保登記、變更申報(bào)、信息查詢等業(yè)務(wù)為一體的網(wǎng)上辦事系統(tǒng)。我省今年大力推進(jìn)社?！耙豢ㄍā保卺t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立專門的異地就醫(yī)管理部門、綜合指導(dǎo)部門，實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。通過這些措施，提升了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的保障能力，適應(yīng)了支付制度改革的需要，保障了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

[1]中華人民共和國社會保險(xiǎn)法[E].2011.

[2]長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付結(jié)算管理辦法（試行）[E].2012.

[3]傅鴻翔.構(gòu)建醫(yī)保支付制度正當(dāng)其時(shí)[J].中國社會保障,2012(3).

Build up a Solid Base for the Reform of Medical Insurance Payment System

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan, 030006)

To cope with the rising of medical fee, a risk sharing mechanism between social insurance agencies and medical institution should be established.The implementation of payment system reforming should start form the scale of development, the level of management, structure layout and other basic aspect.Futhermore, the establishment of corresponding handling ability is also necessary.

payment system, handling management, basic conditons

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.13

2012-9-26

王建文，山西省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)宏觀管理、工傷預(yù)防與康復(fù)。