胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

醫(yī)保談判買方主導的優(yōu)勢及利用分析

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

醫(yī)療保險談判已經(jīng)具備買方主導的諸多優(yōu)勢，并在鎮(zhèn)江、淮安取得了合理控制費用、醫(yī)療質(zhì)量提升的良好效果；但仍然存在著基金管理分散、談判能力不足等問題；下一步應(yīng)在發(fā)揮醫(yī)保優(yōu)勢，完善談判機制，利用談判成果上下功夫。

醫(yī)療保險；談判機制；優(yōu)勢；利用

醫(yī)療保險談判的重要性和必要性不言而喻。筆者以為，當前尤其要在發(fā)揮醫(yī)保優(yōu)勢、建立主導機制和利用談判成果上著力下功夫。

1 醫(yī)保談判買方主導的優(yōu)勢條件分析

談判的資本或談判的實力是主導談判的決定因素。新醫(yī)改方案明確提出，要積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。這為把談判理念、談判機制引入醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理提供了政策導向和發(fā)展契機，但是這還不是實力，下面的幾個優(yōu)勢才是實力的表現(xiàn)。

1.1 全民醫(yī)保為買方主導奠定了“資本”優(yōu)勢

醫(yī)療服務(wù)的特殊性，決定了個體就醫(yī)行為永遠左右不了醫(yī)療服務(wù)，因此也不可能有個體就醫(yī)者與醫(yī)療服務(wù)者進行談判，個體就醫(yī)者只能是“唯醫(yī)是從”的付款者。過去，由于社會醫(yī)療保險覆蓋面窄，參保人數(shù)較少，參?；颊叩脑\療費在醫(yī)院總收入中僅占很小的比例，醫(yī)院根本不可能將醫(yī)保部門放在眼里。而今天，全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合三項制度的參保人數(shù)已經(jīng)超過13億。2011年，醫(yī)保就醫(yī)人次大量增加，僅城鎮(zhèn)醫(yī)保的就醫(yī)結(jié)算人次就達到12.3億。據(jù)此推算，新農(nóng)合就醫(yī)人次至少達到20億以上。三項基本醫(yī)保的就醫(yī)人次達到全國就醫(yī)總?cè)舜?0億的60%-70%，成為醫(yī)療機構(gòu)收入的主要渠道。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為代表參保者購買醫(yī)療服務(wù)的最大買方，擁有強大的話語權(quán)，完全有能力、有資本與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等方面的談判，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠。

1.2 經(jīng)辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎(chǔ)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過多年醫(yī)療服務(wù)管理實踐，結(jié)合學習運用經(jīng)濟學、管理學、醫(yī)學和信息技術(shù)手段，綜合性的醫(yī)保管理專業(yè)能力逐步提升，并可以利用這種獨有的管理專業(yè)能力來平衡醫(yī)療機構(gòu)獨有的醫(yī)學專業(yè)技術(shù)能力之強勢，從而對醫(yī)療服務(wù)行為施加越來越有力的制約。近年來，江蘇醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)圍繞提升談判能力，開展了系統(tǒng)性的培訓和專題研討活動，有自編的系統(tǒng)性教材、教案和教法，形成了研究談判、學習談判的氛圍，普遍提高了談判技巧，談判的主導地位逐步確立。

目前，鎮(zhèn)江市建立的醫(yī)?；痤A決算指標和醫(yī)療費用結(jié)算過程談判平臺，淮安市實行的總額預算下的病種分值結(jié)算辦法，在提升基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都取得了理想的效果。其中，鎮(zhèn)江市在談判基礎(chǔ)上實施的總額預算下的“以就診人頭為核心”的復合式支付制度，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療費用得到合理控制。據(jù)統(tǒng)計，2000-2010年，省醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長了417%，而鎮(zhèn)江市醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入僅增長302%。按全省平均增長水平計算，鎮(zhèn)江共節(jié)省醫(yī)療費4億多元。2011年，省城市醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長23%，鎮(zhèn)江市僅為16%，其中藥品收入的比重全省城市醫(yī)院達到47.5%，而鎮(zhèn)江為42.65%，市級醫(yī)院僅為36.55%。這表明醫(yī)保談判買方主導已產(chǎn)生良好的運行效果。

1.3 醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導提供了較多的知情權(quán)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用長年累積起來的參保患者服務(wù)利用和費用支付等方面的海量信息數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、比較分析，制定更符合實際的管理辦法、費用控制指標和費用支付標準，并逐步形成了一種醫(yī)療保險管理技術(shù)。鎮(zhèn)江、淮安等地之所以能談出醫(yī)藥費用普遍降價的效果，除了得益于談判技巧之外，還得益于買方為主導談判而建立的藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料價格數(shù)據(jù)信息庫。同一種藥品、同一個劑型，三甲綜合醫(yī)院的最高與最低價格分別是多少，打開信息庫都能看個明白。談判時用數(shù)據(jù)說話，增強了說服力和主導性，醫(yī)療服務(wù)賣方不得不接受現(xiàn)實，更不得不承認事實。

2 醫(yī)保談判買方主導存在的障礙

2.1 管理體制過于分散，管理層級過低

從理論上講，全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)，必然會使基金規(guī)模越來越大，談判實力越來越強。但是，由于目前的醫(yī)療保險制度體系城鄉(xiāng)分設(shè)、管理分離和基金統(tǒng)籌層次過低，基金嚴重分散，談判實力大打折扣。以江蘇為例，盡管近年來已有很多統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，但是仍有不少地區(qū)處于城鄉(xiāng)分割狀態(tài)。江蘇目前93個統(tǒng)籌地區(qū)，有21個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一（主要是指城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險適用同一制度，包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險等），其中8個地區(qū)由新農(nóng)合管理，13個統(tǒng)籌地區(qū)由人社部門管理；有9個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理統(tǒng)一（主要是指城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度不同，但由一個部門管理，包括行政管理和經(jīng)辦管理），其中7個統(tǒng)籌地區(qū)由人社部門管理，2個統(tǒng)籌地區(qū)由衛(wèi)生部門管理。因此，增強談判實力，既要繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋面，強化醫(yī)療保險費征繳，更要力促城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合和管理統(tǒng)一，推進市級統(tǒng)籌，提高基金的集中度，使分散的基金形成集中管理的拳頭和醫(yī)保談判的現(xiàn)實優(yōu)勢。

2.2 醫(yī)保經(jīng)辦能力不足，專業(yè)人才匱乏

就談判能力而言，經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在著兩個方面的制約因素。一是人手少、任務(wù)重的矛盾相當尖銳。截至2010年底，全省醫(yī)保經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1：36000，遠遠低于全國1：6632的平均水平，處于超負荷運行狀態(tài),根本沒有人手和精力去進行談判所需要的數(shù)據(jù)分析，而數(shù)據(jù)分析恰恰是協(xié)商談判的重要支撐，缺乏數(shù)據(jù)分析的前期準備，談判難有說服力。對此，經(jīng)辦機構(gòu)都明白，但力不從心。二是缺乏醫(yī)學醫(yī)療和藥學藥品專業(yè)人才，由于編制等方面的原因，引進這類人才的難度較大。

2.3 醫(yī)療信息不對稱，資料不完善

醫(yī)療服務(wù)的提供方掌握著醫(yī)療機構(gòu)運營和診療服務(wù)的所有信息，而醫(yī)保機構(gòu)只能從事后的費用補償渠道獲得不完全的信息。應(yīng)該留出充足的時間和經(jīng)費給各方做相關(guān)的實地調(diào)研準備，只有獲得充足可信的信息資料才有利于談判的進行。

2.4 自身定位不準，機制建設(shè)落后

醫(yī)保談判要求經(jīng)辦機構(gòu)扮演好代理人和受托人的角色，提高基金的使用效率。然而，由于管辦不分，經(jīng)辦機構(gòu)的職責定位和法人自主權(quán)不明晰、不落實。法人化和職業(yè)化的滯后，也使得經(jīng)辦機構(gòu)在談判上缺乏激勵機制，談判的能動性受到質(zhì)疑，被有的學者視為“不求有功但求無過”。因此，亟待深化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改革，加快實現(xiàn)經(jīng)辦管理的升級轉(zhuǎn)型——進一步向法人化、專業(yè)化和職業(yè)化的方向發(fā)展。

3 買方主導亟待提升的幾個方面

3.1 加快提高統(tǒng)籌層次，整合管理體制

在落實“十二五”醫(yī)改規(guī)劃上下功夫，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制，增強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供者的“議價能力”。經(jīng)濟發(fā)展水平和城市化較高的地區(qū)，應(yīng)盡快實行地級統(tǒng)籌，做到統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一管理服務(wù)體系，增強風險共濟能力；條件不具備、難以一步到位的地區(qū)，可在全市范圍統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，實行分別管理，分別運作，建立風險調(diào)劑金機制，以平衡和分散基金風險。

整合經(jīng)辦資源，實行歸口管理，構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保服務(wù)平臺。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化和市級統(tǒng)籌尚未在全省全面實現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金仍分散在多個統(tǒng)籌單位，嚴重削弱了醫(yī)保的話語權(quán)，更不符合建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！焙桶l(fā)揮基礎(chǔ)性作用的要求，亟待作為“十二五”期間健全全民醫(yī)保體系的第一要務(wù)抓好落實。

3.2 提高經(jīng)辦人員專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)化水平

以職業(yè)化、專業(yè)化為目標，強化醫(yī)保經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)培訓，是經(jīng)辦機構(gòu)改革和建設(shè)的一項重要任務(wù)，更是提升醫(yī)保質(zhì)量和發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的迫切要求。提升經(jīng)辦能力，當前亟待改變?nèi)N現(xiàn)狀：改變經(jīng)辦能力只管“輸出”忽視“充電”的現(xiàn)象，把能力提升納入經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范化、制度化建設(shè)軌道，擺上日程，常抓不懈，為提升經(jīng)辦能力提供制度保障；改變經(jīng)辦工作僅僅局限于辦理參保登記手續(xù)、報銷手續(xù)的現(xiàn)象，按照專業(yè)化、職業(yè)化的要求，大力培養(yǎng)醫(yī)保行家和管理專家，借鑒各行各業(yè)開展評選技術(shù)能手的做法，廣泛深入開展評選經(jīng)辦能手、談判能手、團購能手等活動，為提升經(jīng)辦能力提供機制保障；改變經(jīng)辦機構(gòu)因人手少招用臨時人員的現(xiàn)象，穩(wěn)定隊伍，為建設(shè)專業(yè)化、職業(yè)化的經(jīng)辦隊伍提供組織保障。

3.3 建立完善的信息系統(tǒng)，支撐談判決策

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過多種手段強化信息采集，使自己處于主動地位。一是為改變信息不對稱而處于談判劣勢的被動現(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將醫(yī)藥服務(wù)提供方提供談判所需要的真實醫(yī)藥信息納入談判的前提條件或定點資格管理之中。二是聯(lián)合食品藥品監(jiān)督局、發(fā)改委以及臨床醫(yī)藥方面的專家對產(chǎn)品進行評估，發(fā)揮專家和專業(yè)機構(gòu)的作用。三是從長期來看，應(yīng)建立專業(yè)的咨詢機構(gòu)，進行數(shù)據(jù)建設(shè)和分析，以支持談判決策。

3.4 建立藥品和耗材評審專家委員會，提高談判的專業(yè)性

世界上一些國家，如法國、英國都設(shè)有專門的組織機構(gòu)，對藥品和耗材的價值進行獨立評審。還有一些國家在醫(yī)療保障部門設(shè)有相應(yīng)的機構(gòu)。結(jié)合我國的國情，可由醫(yī)保部門和價格管理部門聯(lián)合建立藥品和醫(yī)用耗材價值評審專家委員會，建立專家?guī)欤扇“氤Ｈ沃?，評審時從專家?guī)熘须S機抽取，定期更換。專家委員會保持獨立性，在業(yè)務(wù)上不受價格管理部門的干預。

3.5 著眼于談判機制的完善和成果運用

為進一步完善談判機制和更加充分地利用談判成果，省醫(yī)保中心將繼續(xù)在兩個關(guān)鍵問題上下功夫。一是總結(jié)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議談判經(jīng)驗，找出規(guī)律性的東西，提升談判水平。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)多年來已將談判機制運用于醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的簽訂、結(jié)算辦法的制定以及分級管理中。下一步，將組織全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展以“總結(jié)經(jīng)驗、找出規(guī)律、完善機制、擴大效果”為主題的總結(jié)活動，關(guān)鍵在于如何確保談判達成的協(xié)議落到實處并取得實效，而不是戴個“談判機制”的帽子。二是結(jié)合支付制度改革，將著力點放在團購談判、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上。通過大戶購買合理降低費用，通過質(zhì)量談判使參?；颊叩玫叫詢r比較高的醫(yī)療服務(wù)。通過發(fā)揮鎮(zhèn)江、淮安等市的典型引導和示范作用，推動全省醫(yī)保談判邁向更高的層次。

[1]齊憶虹,張曉,曹乾.探索建立醫(yī)療保險部門與藥品供應(yīng)商的藥品價格談判機制[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(1).

[2]王宗凡.醫(yī)保談判機制的制約因素及政策建議——醫(yī)療保險談判機制探析之四[J].中國社會保障,2011(7):74-76.

[3]鄭瑞強.全民醫(yī)保目標下醫(yī)保的經(jīng)辦管理現(xiàn)狀與改進對策[J].理論導刊,2011(10):48-50.

The Advantages and Use Analysis of Buyer-led Medicare Negotiations

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Buyer-led Medical insurance negotiations already have many advantages, and have achieved good results in reasonable cost control and improving medical care quality of Zhenjiang and Huai'an.Problems as decentralized fund management and lack of negotiating capacity still exist.Further efforts should be made in bringing Medicare advantage into play, perfecting negotiation mechanism, and use of negotiations’ outcome.

medical insurance,negotiation mechanism, advantage, use

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.4

2012-9-7

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。