文/長 青

決策應當更加理性

文/長 青

基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、支付制度改革和商業(yè)保險經辦重特大病醫(yī)保業(yè)務，是當前熱議程度最高、討論最頻繁、社會最為關注的三個重大問題。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌涉及醫(yī)療保險的政府管理體制，支付制度改革涉及醫(yī)、保、患三方利益調節(jié)機制，商保經辦涉及醫(yī)療保障制度多層次構架體系，與政府行政管理體制、經濟制度和社會管理制度關系密切。對這些重大問題的決策，涉及到我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向、制度性質，關乎改革的成敗，必須審慎作出正確決策，問題復雜而又重大，需要決策者更加理性。

關于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全社會對于其重要性、必要性和緊迫性的認識，已經形成了共識。無論是從社會經濟發(fā)展的要求、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割的種種弊端，還是從醫(yī)療保障制度建設的目的、制度運行的基本規(guī)律來看，各級黨委政府、系統(tǒng)內外、專家和民眾都認為應當統(tǒng)籌，“統(tǒng)不統(tǒng)”已經不是問題?！霸趺唇y(tǒng)”的具體方法，天津、重慶、寧夏以及幾十個城市也已經探索了富有成效的方法和經驗。目前關鍵的問題是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的管理體制，且問題決策的在國家層面。如何理性地做出正確決策，中國醫(yī)療保險研究會王東進會長在深入寧夏調研的基礎上，總結了“八個方面的重要啟迪”，明確回答了這一問題。理性決策要“實事求是”和“按客觀規(guī)律辦事”。對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理體制的決策，就不能依據所謂170多個國家的機械統(tǒng)計數字，而是看各國政府對醫(yī)藥和醫(yī)療保險管理的職能定位及其運行機制實質，要依據國內艱苦探索積累的實踐經驗；就不能依據政府部門對管理權力的追求，而是要依據社會保險法的法律規(guī)定，要遵循醫(yī)療保險第三方付費的經濟運行規(guī)律的要求。

關于支付制度改革，我國與世界各國一樣對其重要性都有統(tǒng)一的認識。但毫不諱言，在我國支付制度改革要改什么、支付制度的“三基”（基本概念、基本理論和基本框架）問題，目前仍然還不很清楚。有把不同付費方式的選擇當作是支付制度改革的、有把“總額預算控制辦法”說成“總額預付”的、也有提出支付制度發(fā)展趨勢“是從后付制轉變?yōu)轭A付制”理論的。中央一重視，學術就浮躁，決策就沖動。支付制度的“三基”大多是從西方市場經濟的理論和實踐中而來，是不是能夠與我國現行的醫(yī)藥管理體制相融？支付制度需要的談判機制是否與現行的醫(yī)藥價格管理體制相沖突？各種付費方式在現行公立醫(yī)院管理制度下能否對醫(yī)師行為產生作用？等等，這些問題還需要學術界靜下心來放在中國現實中深入研究，客觀總結地方實踐經驗。用學術理性支持決策理性。

關于基本醫(yī)療保險重特大病委托商保經辦，幾部委已經發(fā)文決策，但地方實踐決策還不是沒有需要理性思考之處，而且還不少。本刊第九期東進會長的文章，以及本期人民大學鄭功成教授《全民醫(yī)保下的商業(yè)健康保險發(fā)展之路》的文章，對這個問題進行了有理論深度和有堅實實踐基礎的分析，這是對中國醫(yī)療保障事業(yè)有強烈責任感的權威學者們經過理性思考的智慧和意見。滿足多層次醫(yī)療需求，一個國家的醫(yī)療保障制度必然是多層次的，但各層次要有清晰的責任定位和功能定位；提高醫(yī)療保險運行效率，必然是要按市場規(guī)律定制度、建機制，但絕不是簡單的形式上的商業(yè)化。

歷史的經驗和教訓證明，在我國目前的政府決策管理體制下，決策正確往往不取決于決策者動機的正確性，決策者的理性是其關鍵，而理性決策必須建立在“實事求是”和“按客觀規(guī)律辦事”的基礎之上。