門診統(tǒng)籌“三條線”設(shè)置助力制度可持續(xù)

深圳基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費與待遇高低分為高、中、低三個檔次，高檔實行統(tǒng)賬結(jié)合，中、低檔單建統(tǒng)籌。三檔間可以自由選擇和轉(zhuǎn)換。門診統(tǒng)籌主要分為兩種形式：一種是普通疾病門診統(tǒng)籌，即與高檔相適應(yīng)的門診統(tǒng)籌形式，參保人員可到全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)，門診費用按個人賬戶-自付線-門診統(tǒng)籌順序支付，始建于1996年7月1日；另一種是社區(qū)門診統(tǒng)籌，即與中、低檔相適應(yīng)的門診統(tǒng)籌形式，參保人員選定一家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，實行按人頭付費，始建于2005年3月1日。深圳門診統(tǒng)籌實行“三不政策”：不單獨繳費，不單設(shè)基金，不另定目錄。

一、 起付線的設(shè)置

普通疾病門診統(tǒng)籌，參保人員有個人賬戶的，門診基本醫(yī)療費用先由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其醫(yī)保年度內(nèi)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資一定比例（1996年7月定為10%、2008年3月降為5%）以上的門診基本醫(yī)療費用（即起付線），才被納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

社區(qū)門診統(tǒng)籌，參保人員沒有個人賬戶的，起付線設(shè)置較低。在社區(qū)門診統(tǒng)籌起步時，就把診費金額作為起付線，即參保人員到選定的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，由個人自付診療費用，門診統(tǒng)籌支付一定比例的診療費和藥品費。

二、 共付比例的設(shè)置

普通疾病門診統(tǒng)籌規(guī)定，在參保人員個人賬戶用完后，其醫(yī)保年度內(nèi)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付70%（70周歲以上者支付80%）。

社區(qū)門診統(tǒng)籌分別制定門診藥品和診療項目的支付辦法，對醫(yī)保藥品目錄中甲類藥品費用支付80%，乙類藥品費用支付60%；對醫(yī)保診療目錄中單價在120元以下的支付90%，120元以上的最高支付120元。因病情需要轉(zhuǎn)診，或因急診就近在非選定社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的，按上述支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷，其余未經(jīng)選定社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的不支付。

三、 封頂線的設(shè)置

普通疾病門診統(tǒng)籌沒有單獨設(shè)置封頂線，門診統(tǒng)籌支付的金額納入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金最高支付限額與連續(xù)參保時間掛鉤，連續(xù)參保時間為不滿半年、滿半年不滿1年、滿1年不滿2年、滿2年不滿3年、滿3年不滿6年和滿6年以上；統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍和6倍。

社區(qū)門診統(tǒng)籌起步時沒有設(shè)立封頂線。實施后發(fā)現(xiàn)兩個問題：一是部分參保人員反映門診待遇設(shè)計不公平，繳費多的所謂高檔醫(yī)保，因劃入個人賬戶的金額有限，有相當(dāng)一部分人員門診待遇不及繳費少的中、低檔醫(yī)保；二是原來公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療中常見的門診過度醫(yī)療現(xiàn)象“死灰復(fù)燃”。經(jīng)過6年的實踐與反思，2011年3月1日市政府出臺了封頂線的相關(guān)規(guī)定，采取低水平起步，每人每年門診統(tǒng)籌暫定最高支付800元。為了鼓勵參保人員門診就醫(yī)和減輕個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植后門診用抗排藥、惡性腫瘤門診化療、放療、介入治療或核素治療等特殊疾病治療發(fā)生的費用，不納入封頂線統(tǒng)計范圍?；加猩鲜黾膊〉膮⒈Ｈ藛T可到具有相應(yīng)大病診斷資格的醫(yī)院門診就醫(yī)，其門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付90%，并納入其基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)計范圍。

四、 實施效果

（一）參保人數(shù)迅速增長。2005年3月1日開始實行社區(qū)門診統(tǒng)籌時，總參保人數(shù)為258.09萬人，到2011年10月底達到1108.80萬人，6年半時間增長4.3倍。其中,普通疾病門診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)由91.99萬增加到255.45萬，社區(qū)門診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)從零增加到853.35萬?？倕⒈Ｈ藬?shù)隨著門診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)的增長而迅速增長，說明門診統(tǒng)籌的起付線、共付比例、封頂線的設(shè)置比較切合實際，被廣大用人單位和員工接受。

（二）門診醫(yī)療有了保障。2004年3月至2005年2月，參保人員總門診人次為589.10萬,2010年3月 至2011年2月 達 到3515.17萬,6年增長6倍。2010年度，社區(qū)門診統(tǒng)籌參保人員門診次均費用為43.06元，門診統(tǒng)籌支付比例為71.52%。兩種門診統(tǒng)籌的支付比例均達到70%以上，大大超過了《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)[2011]59號）“支付比例原則上不低于50%”的要求。

（三）門診統(tǒng)籌收支平衡。按每人每月8元的資金標(biāo)準(zhǔn)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌，2010年7月至2011年6月社區(qū)門診統(tǒng)籌總收入為48892.00億元，總支出為46227.59億元，總支出率為94.55%。說明社區(qū)門診統(tǒng)籌基本實現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)。

（四）醫(yī)保各方基本滿意。企業(yè)滿意是因為以較低的成本履行了社會責(zé)任；參保人員滿意是因為原來只有住院保障，現(xiàn)在又有了門診保障；定點醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)滿意是因為有穩(wěn)定的病源和收入；政府滿意是因為讓更多的市民實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的夢想。據(jù)華中科技大學(xué)課題調(diào)查結(jié)果，參保人員對社區(qū)門診統(tǒng)籌的滿意度為88.78%。

（深圳市社保局醫(yī)療保險處 沈華亮）