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        乙類藥品自付比例作用實(shí)證分析

        2012-11-16 00:47:10湯勵(lì)德劉宗培宋明波
        中國醫(yī)療保險(xiǎn) 2012年1期
        關(guān)鍵詞:乙類醫(yī)療保險(xiǎn)比例

        湯勵(lì)德 劉宗培 宋明波

        (株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處 株洲 412007)

        乙類藥品自付比例作用實(shí)證分析

        湯勵(lì)德 劉宗培 宋明波

        (株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處 株洲 412007)

        為防止高費(fèi)用藥品的濫用、降低醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)制定藥品目錄并分甲、乙類藥品。通過對(duì)乙類藥品使用率的考核,發(fā)現(xiàn)取消乙類藥品個(gè)人先自付比例,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及統(tǒng)籌基金支付影響不大。

        乙類藥品使用率;醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人自付比例

        醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類目錄藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格稍高的藥品。使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用,先由參?;颊咦愿兑欢ū壤?,再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍,按規(guī)定予以支付。設(shè)置乙類藥品主要目的是為了避免價(jià)格稍高的藥品濫用和浪費(fèi),通過參保人自付一定比例的費(fèi)用,約束和監(jiān)督臨床醫(yī)生對(duì)價(jià)格稍高藥品的使用,降低醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn),設(shè)置乙類藥品自付比例,對(duì)臨床醫(yī)生用藥沒有任何約束,醫(yī)生照樣開大處方,照樣用高價(jià)藥,不但沒有降低醫(yī)藥費(fèi),反而加重了參?;颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        1 乙類藥品控制的作用及思考

        株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行湖南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳印發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(湘勞社政字[2005]10號(hào)),目錄中乙類藥品根據(jù)治療藥還是輔助藥、可替代品多寡、臨床療效、藥品價(jià)格及劑型差異等因素,自付比例分為5%、10%、20%、30%四檔。2010年我市對(duì)各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保住院患者使用“乙類藥品的比重”進(jìn)行考核。下面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)醫(yī)院“乙類藥品使用率”考核前后次均住院藥品費(fèi)用、乙類藥品費(fèi)用和個(gè)人自付率對(duì)比情況(見表1、表2、表3)。

        從株洲市2010年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)來看,通過設(shè)置“乙類藥品使用率”考核后,各級(jí)醫(yī)院的乙類藥品占藥品費(fèi)用比例都明顯下降,三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別下降了6.5%、5.9%、10.2%,但均次住院藥品費(fèi)用仍在上升,三、二、一級(jí)醫(yī)院分別上漲了18.3%、10.1%、29.7%,尤其是均次住院費(fèi)用沒有降低反而上漲,三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院上漲分別達(dá)21%、16%和33%,同時(shí)乙類藥品占藥品費(fèi)比例仍然很高,三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為78.4%、72.9%、58.9%,證明通過加強(qiáng)乙類藥品控制,降低了乙類藥品使用率,但藥品的費(fèi)用沒有下降,總的醫(yī)療費(fèi)用沒有下降,對(duì)控制總的醫(yī)療費(fèi)用作用不明顯。從中引起了我們對(duì)乙類目錄藥品的思考。

        1.1 乙類藥品個(gè)人自付比例對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用效果不理想。由于醫(yī)療消費(fèi)的特殊性,醫(yī)療信息不對(duì)稱,參保人對(duì)臨床醫(yī)生使用什么藥、做什么檢查治療沒有選擇權(quán),所以設(shè)置自付比例,試圖通過參保人個(gè)人費(fèi)用意識(shí)覺醒來促使醫(yī)生降低醫(yī)療費(fèi)用,起不到任何作用。通過考核,乙類藥品使用比例有所下降,但是均次住院費(fèi)用沒有降低反而上漲。

        1.2 乙類藥品個(gè)人自付比例對(duì)醫(yī)生用藥的選擇沒有約束力。臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保需先使用甲類藥品、再使用乙類藥品的要求都非常清楚,但在醫(yī)療中,由于政府對(duì)醫(yī)院的投入不足,醫(yī)院為了生存,不會(huì)因?yàn)橛袀€(gè)人自付而放棄使用價(jià)格較高的乙類藥品,臨床醫(yī)生往往以病情和醫(yī)療需求為由,認(rèn)為有必要使用乙類藥品,病人無專業(yè)知識(shí),一般不會(huì)提出異議,再加上使用乙類藥品,病人不需要簽字,醫(yī)保部門也不好干涉。所以,設(shè)置乙類藥品個(gè)人自付比例對(duì)臨床醫(yī)生節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用起不到調(diào)控作用。

        1.3 乙類藥品個(gè)人自付比例使患者對(duì)個(gè)人自付難以理解。使用藥品權(quán)掌握在臨床醫(yī)生手中,病人無權(quán)選擇,但使用乙類藥品患者須個(gè)人先支付部分費(fèi)用,病人要等到結(jié)賬時(shí)才知道。這就造成參保病人對(duì)結(jié)算政策和使用目錄內(nèi)的乙類藥品須先自付部分費(fèi)用難以理解。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算操作過程中只要牽涉到有統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療待遇,先需要剔除個(gè)人先自付費(fèi)用后再進(jìn)入分段結(jié)算,結(jié)算程序復(fù)雜,操作不方便、不快捷、不一目了然。從我市的實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn),設(shè)置乙類藥品達(dá)不到調(diào)節(jié)和控制醫(yī)療費(fèi)用的目的,對(duì)臨床醫(yī)生用藥也沒有約束力,參保人也不理解,建議取消乙類藥品個(gè)人自付比例。

        表1 三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用情況

        表2 二級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用情況

        表3 一級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用情況

        2 取消乙類藥品個(gè)人自付比例的可行性分析

        取消乙類藥品個(gè)人自付比例,符合醫(yī)改原則和方向,不會(huì)給城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。

        2.1 不會(huì)加重參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。乙類藥品個(gè)人自付比例一般設(shè)置為該藥品的5%-30%,取消以后,可以較明顯地減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān),尤其在醫(yī)療體制改革、公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時(shí)期,為民減負(fù),是政府和老百姓共同關(guān)注的重點(diǎn)。乙類藥品自付比例的設(shè)置,本身老百姓就不理解,取消后可以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

        2.2 不會(huì)帶來新的藥品濫用。由于乙類藥品自付比例對(duì)臨床醫(yī)生沒有約束力,所以,取消乙類藥品自付比例后,不會(huì)促使臨床醫(yī)生開大處方,加之醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取一些針對(duì)性的措施,可以防止新的藥品濫用。

        2.3 不會(huì)增加統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。乙類藥品個(gè)人自付占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例較小,從株洲市來看大約為3%左右,通過政策的合理調(diào)整,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療和藥品費(fèi)用的監(jiān)管,取消乙類藥品個(gè)人自付后,不會(huì)造成統(tǒng)籌基金大的負(fù)擔(dān)。

        3 取消乙類藥品個(gè)人自付比例的經(jīng)驗(yàn)借鑒

        鎮(zhèn)江市從2007年1月1日起,參保人員在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院就醫(yī),使用醫(yī)保藥品目錄中的部分乙類藥品,取消個(gè)人先自付比例,改為全部按甲類藥品規(guī)定支付。

        南京市從2009年9月1日起,取消了2009年版《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(衛(wèi)生部令[2009]69號(hào))中乙類藥品的所有個(gè)人自付部分,調(diào)低876條醫(yī)保診療項(xiàng)目的個(gè)人自付比例:取消了330條手術(shù)及臨床常規(guī)診療技術(shù)類中個(gè)人自付部分;彩超、檢驗(yàn)、直線加速器放療類中222條調(diào)低為10%;血液制品和腫瘤輔助治療項(xiàng)目類中48條調(diào)低為40%;輔助檢查、治療技術(shù)類中7條調(diào)低為50%。同時(shí)大幅提高醫(yī)用材料醫(yī)保支付上限:體內(nèi)置放、血液透析等26類特殊醫(yī)用材料從原來的40%—60%降低至20%;提高16類特殊醫(yī)用材料的支付上限。調(diào)整后可以降低南京參保人員看病負(fù)擔(dān)一個(gè)百分點(diǎn),即從26%降至25%。

        株洲市從2004年開始推行單病種包干結(jié)算辦法,對(duì)于單病種包干結(jié)算的病種,取消住院起付標(biāo)準(zhǔn),取消乙類藥品及特檢特治的個(gè)人先自付比例,在職和退休人員分別按包干標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人自付15%、10%,方便快捷。按臨床路徑實(shí)行單病種費(fèi)用包干,取消乙類藥品個(gè)人自付后,并沒有導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)過快,反而能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。另外,現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn),均沒有乙類藥品先自付比例,新農(nóng)合的藥品目錄也沒有乙類藥品,這些險(xiǎn)種都沒有出現(xiàn)藥品濫用,統(tǒng)籌基金都能安全平穩(wěn)運(yùn)行。實(shí)踐表明,取消乙類藥品個(gè)人先自付,不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。

        4 取消乙類藥品個(gè)人自付比例后的控制措施

        取消乙類藥品個(gè)人自付比例后,按醫(yī)院級(jí)別、病種和疾病急、重癥等條件擴(kuò)大藥品限制使用范圍,臨床醫(yī)生可根據(jù)限制范圍使用藥品,使醫(yī)院能做到有章可循。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說,取消乙類藥品自付比例后,為防止醫(yī)院濫用藥品,主要應(yīng)采取以下控制措施:

        4.1 設(shè)置藥品占總醫(yī)藥費(fèi)用考核比例,加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控。關(guān)鍵要加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)管,設(shè)置藥品占總醫(yī)藥費(fèi)用考核比例或次均住院藥費(fèi)控制比例。對(duì)用量大、費(fèi)用高的藥品要進(jìn)行重點(diǎn)分析,重點(diǎn)監(jiān)管。對(duì)于濫用藥問題,加大考核扣分比重,在年終預(yù)留金返還時(shí)予以重扣,以警示醫(yī)院加強(qiáng)藥品管理,使醫(yī)院真正做到合理用藥。

        4.2 發(fā)揮談判團(tuán)購優(yōu)勢(shì),降低藥品虛高價(jià)格。對(duì)于常用大宗藥品及單價(jià)昂貴的藥品采取談判方式,發(fā)揮團(tuán)購的議價(jià)優(yōu)勢(shì),降低藥品價(jià)格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與到藥品集中招標(biāo)采購中去,掌握集中招標(biāo)采購藥品的底價(jià),以醫(yī)保團(tuán)購的方式,要求定點(diǎn)醫(yī)院在藥品銷售中,對(duì)醫(yī)保患者使用的藥品,只能在物價(jià)部門規(guī)定的最低價(jià)范圍內(nèi)收費(fèi),不允許亂加價(jià)亂收費(fèi),以降低藥品價(jià)格的虛高。

        4.3 合理調(diào)整政策,適當(dāng)分擔(dān)自付。取消乙類藥品先自付比例后,可以適當(dāng)調(diào)整政策,調(diào)整分段自付比例,找出統(tǒng)籌基金和參保人“雙方負(fù)擔(dān)”的合理平衡點(diǎn),既不過多增加個(gè)人自付,又使統(tǒng)籌基金能承受。

        4.4 完善付費(fèi)方式,發(fā)揮醫(yī)院控制醫(yī)藥費(fèi)用的主動(dòng)性??傤~控制、單病種定額包干等付費(fèi)方式的組合,是相對(duì)較好的付費(fèi)機(jī)制,其特點(diǎn)是總量控制,超支不補(bǔ),結(jié)余歸己。如果醫(yī)院繼續(xù)開大處方,用高價(jià)藥,將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大增,超過總控或定額醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo),醫(yī)院將得不償失。所以,實(shí)行總量控制,取消乙類藥品個(gè)人自付比例后,同樣可以使醫(yī)院不敢濫用藥,不敢過度用高價(jià)藥,可以發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)院自我控制醫(yī)藥費(fèi)的主動(dòng)性,從而減少不合理用藥,控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

        [1]黃燕芬,曹瑋卿.藥品降價(jià)背景下藥品價(jià)格管制研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2008,3.

        [2]張杰,李靜湖,葉京云,熊先軍.醫(yī)?;颊咦≡核幤防梅治鯷J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2010,6.

        [3]鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào).部分社區(qū)醫(yī)保乙類藥品取消個(gè)人先自付[N].2007-1-23.

        [4]中央政府門戶網(wǎng)站.來源于《新華日?qǐng)?bào)》 南京:取消基本目錄乙類藥個(gè)人自付2009.9.2.

        Empirical Analysis on Effect of the Individual Self- fi nanced Ratio of B Category Drug

        Lide Tang, Zongpei Liu, Mingbo Song (Zhuzhou Bureau of Medical Insurance,Zhuzhou,412007)

        The basic medical insurance system de fi nes B category drug in order to prevent the abuse of high-priced drug, reduce the medical expense and the payment risk of the overall fund. According to the use of the B category drug, it is found that the cancellation of the individual prepayment of the B category drug has little in fl uence on the payment of medical expense and overall fund .

        use of B category drug, medical expense, individual self- fi nanced ratio

        F840.684 C913.7

        A

        1674-3830(2012)1-51-3

        10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.14

        2011-10-31

        湯勵(lì)德,株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)、內(nèi)科副主任醫(yī)師,主要負(fù)責(zé)醫(yī)療審核、生育保險(xiǎn)工作。

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