胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理的著力點
--基于江蘇省的實踐

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

醫(yī)保基金預(yù)算管理是醫(yī)保制度建設(shè)的重要內(nèi)容。實行分級分塊預(yù)算管理是江蘇省的特色之一。完善預(yù)算管理尚需在提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量、預(yù)算的精細(xì)化水平、執(zhí)行力、考核評價和激勵約束等方面下功夫。

醫(yī)療保險；基金；預(yù)算管理

1 醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的現(xiàn)狀

1.1 編制基金預(yù)算,做到心中有數(shù)

江蘇省開展編制醫(yī)療保險基金預(yù)算工作始于2004年。在基金收入預(yù)算執(zhí)行時，要求各地嚴(yán)格按照規(guī)定征收，征集手續(xù)要完備；保費征繳率要與當(dāng)時的醫(yī)保政策目標(biāo)和參保任務(wù)相適應(yīng)；利息和其他收入要及時收回并納入預(yù)算管理，財政補貼、上級補助等收入要及時足額撥付。在基金支出預(yù)算執(zhí)行時，要求各地及時撥付醫(yī)療保險待遇，深化醫(yī)療保險結(jié)算改革，引進復(fù)合結(jié)算方式，進一步控制不合理費用。

“十一五”期間，江蘇省職工基本醫(yī)療保險基金總收入1253.91億元，其中統(tǒng)籌基金收入714.76億元，個人賬戶基金收入539.15億元；總支出922.19億元，其中統(tǒng)籌基金支出503.72億元，個人賬戶基金支出418.47億元；年末滾存結(jié)余439.6億元，其中統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余264.17億元，個人賬戶滾存結(jié)余175.43億元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總收入58.53億元，總支出39.95億元，滾存結(jié)余20.2億元。良好的醫(yī)療保險基金預(yù)決算管理對如此大規(guī)模的基金收支管理起到了至關(guān)重要的作用。

1.2 探索預(yù)算管理體系,實行分級分塊預(yù)算

多年來，江蘇省各地不斷探索預(yù)算管理具體執(zhí)行體系，取得了一定的效果。鎮(zhèn)江市運用基金預(yù)算管理控制風(fēng)險，逐步摸索出醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的具體實施途徑，形成了“兩個結(jié)合”和二級預(yù)算分配制度?！皟蓚€結(jié)合”：將基金收支預(yù)算與醫(yī)療費用結(jié)算有機結(jié)合，將宏觀剛性預(yù)算與微觀彈性決算有機結(jié)合；二級預(yù)算：醫(yī)療保險基金總量實行二級預(yù)算分配制度，一級預(yù)算由醫(yī)療保險局編制，二級預(yù)算由結(jié)算中心負(fù)責(zé)。收入預(yù)算由醫(yī)療保險局制定后，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生三方共同審定，實際上是經(jīng)醫(yī)改小組批準(zhǔn)后，醫(yī)保結(jié)算中心根據(jù)上一年度基金使用情況再去做二級預(yù)算。

一級預(yù)算是醫(yī)療保險管理部門編制的統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療保險基金的收支預(yù)算。其中收入預(yù)算是根據(jù)本年本地區(qū)實際繳費人數(shù)、人均繳費基數(shù)、征繳率以及下年醫(yī)療保險發(fā)展計劃、地方經(jīng)濟增長、人均工資增長等因素，在測定預(yù)計繳費人數(shù)、人均繳費基數(shù)的基礎(chǔ)上，測算下年收入指標(biāo)。支出預(yù)算是根據(jù)基金收入指標(biāo)和基金支出率（根據(jù)本地區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合模式及歷年數(shù)據(jù)）來測算，基金預(yù)算支出率為90%，即基金預(yù)算結(jié)余率為10%。其中，6個百分點為個人賬戶自然沉淀，4個百分點為提取的風(fēng)險基金，統(tǒng)籌基金全部釋放。

二級預(yù)算是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)一級預(yù)算總基金支出數(shù)，并結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)上年各項指標(biāo)實際完成情況，測算出各醫(yī)療機構(gòu)工作量、次均費用、醫(yī)院總費用等預(yù)算指標(biāo)，并按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)院、企事業(yè)單位定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和外地醫(yī)療機構(gòu)五塊，分別測定當(dāng)年的醫(yī)療費用支出預(yù)算總額予以分配及控制使用，醫(yī)保結(jié)算中心發(fā)文下達到各家定點醫(yī)藥單位。

這種做法較好地堅持了以收定支的原則，支出風(fēng)險得到控制，并最大限度地保證參保人的醫(yī)療待遇，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的行為也有正向激勵作用，在一定程度上實現(xiàn)了公平，提高了效率。

2 醫(yī)療保險基金預(yù)算管理存在的問題

2.1 缺乏管理細(xì)則

當(dāng)前預(yù)算編制與執(zhí)行中還存在一些問題，主要表現(xiàn)在，預(yù)算編制缺乏預(yù)見性和宏觀性，對經(jīng)濟發(fā)展、收入分配等因素少有考慮，就預(yù)算編預(yù)算；在預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏嚴(yán)肅性與約束力，有些地方和部門不能嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)厝舜笈鷾?zhǔn)的預(yù)算，隨意變更預(yù)算科目和資金用途，有的不嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，甚至擠占挪用基金。雖然江蘇省已在本省范圍內(nèi)開始對醫(yī)療保險基金進行預(yù)算和管理的探索，且取得了很好的效果，但至今沒有建立起覆蓋全省范圍的、比較完善的醫(yī)療保險基金預(yù)算和管理制度，缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算和管理的統(tǒng)一規(guī)范及約束機制，在一定程度上制約了基金預(yù)算管理的發(fā)展。

2.2 統(tǒng)籌層次過低

醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用等工作長期缺少一個集中度高、執(zhí)行力強的部門統(tǒng)籌開展。目前，江蘇省還是實行縣級統(tǒng)籌，資金規(guī)模小，風(fēng)險分散池就小，再加上不確定因素多，擴大了醫(yī)療保險基金風(fēng)險。此外，財務(wù)、稅務(wù)與醫(yī)療保險機構(gòu)按各自的運行規(guī)則行事，相互溝通協(xié)調(diào)不足，且不同險種分屬不同的管理部門，既增加了運行成本，又使財務(wù)會計制度不對接，制約醫(yī)療保險基金預(yù)算管理水平的提高。

2.3 信息化指標(biāo)不全面

一些統(tǒng)籌地區(qū)業(yè)務(wù)信息化建設(shè)起步較早，已經(jīng)建成較為完備的信息系統(tǒng)。根據(jù)新的預(yù)算管理和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)要求，則需要重新梳理原先的數(shù)據(jù)和程序，這部分地區(qū)的信息化指標(biāo)反而不全面或指標(biāo)數(shù)據(jù)有偏差，數(shù)據(jù)不精確。加之多數(shù)經(jīng)辦人員缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的經(jīng)驗和專業(yè)技能，缺乏對基金收支因素的宏觀把握和微觀分析，必然影響預(yù)算管理的科學(xué)性。主要包括以下幾種情況：繳費基數(shù)、繳費人數(shù)、費率、待遇水平數(shù)據(jù)異常，且說不清原因；收入預(yù)算偏低、支出預(yù)算偏高的情況仍然存在，突出表現(xiàn)在征繳收入預(yù)算和待遇支出預(yù)算編制中，編制過高的待遇支出，幾乎所有地區(qū)預(yù)算支出都高于實際執(zhí)行數(shù)3-5個百分點；按照預(yù)算原則，除消化結(jié)余外，不得編制赤字預(yù)算，但仍有部分地區(qū)在累計結(jié)余不足的情況下編制赤字預(yù)算。

2.4 人口年齡結(jié)構(gòu)變化快

隨著老齡化的加劇和新增擴面資源的枯竭，參保人群年齡結(jié)構(gòu)老化較快，基金支付壓力增加，職工醫(yī)?！巴诵萑藛T不繳費”等政策，加劇了基本醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”。2005年，我國人口平均預(yù)期壽命為72歲，到2010年達72.5歲。一方面，勞動力數(shù)量在減少，退休人口在增加；另一方面，退休人員的平均壽命在延長，這是社會文明進步的表現(xiàn)，但也必將導(dǎo)致醫(yī)療保險基金預(yù)算收入的相對減少、預(yù)算支出的相對增加，從而形成巨大的缺口，對基金預(yù)算和管理造成影響。

2.5 預(yù)算執(zhí)行約束性不強

在醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行過程中，隨意性很大，常常出現(xiàn)追加預(yù)算、調(diào)整和變更預(yù)算的現(xiàn)象。在資金上，常出現(xiàn)的問題就是在預(yù)算編制表上增加預(yù)算，而且增加財政補貼；在程序上，已經(jīng)報給上級的預(yù)算時有修改。這不僅損害了預(yù)算的嚴(yán)肅性和法定約束力，也容易形成社會保障對財政的過分依賴。

3 完善基金預(yù)算管理的著力點

建立醫(yī)保基金預(yù)算管理制度是醫(yī)保制度建設(shè)的重要內(nèi)容，是國家預(yù)算管理的重要組成部分。完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理，亟待針對上述薄弱環(huán)節(jié)，在以下幾個方面著力用功。

3.1 提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量

醫(yī)療保險基金預(yù)算的編制離不開大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)主要來自于醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響對基金運行情況及未來趨勢的判斷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)高度重視基金預(yù)算的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)——基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，科學(xué)采集分析相關(guān)數(shù)據(jù)，加強數(shù)據(jù)整理，為醫(yī)?；痤A(yù)算編制提供基礎(chǔ)條件。一是規(guī)范財務(wù)、業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)。目前江蘇省各地財務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)不一致，業(yè)務(wù)系統(tǒng)普遍不能與財務(wù)系統(tǒng)接軌，造成兩庫數(shù)據(jù)的脫節(jié)。隨著社會保障的發(fā)展更需要完備準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)作為支撐，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用是大勢所趨。應(yīng)該定期比對業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)，找出不匹配的原因，打造高效快捷的醫(yī)保數(shù)據(jù)處理平臺，更好地完成各類數(shù)據(jù)信息的匯集、分類和甄別工作。二是從注重數(shù)據(jù)數(shù)量向注重數(shù)據(jù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變。當(dāng)前部分地區(qū)報表數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系混亂，甚至存在“水分”；信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)殘缺不全或存在垃圾數(shù)據(jù)；還有一些地區(qū)缺乏務(wù)實作風(fēng)，沒有把提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的工作付諸行動。三是從單純注重報表數(shù)據(jù)向報表數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)并重轉(zhuǎn)變。只有充分認(rèn)識信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的作用，才能發(fā)揮其提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的作用。

3.2 提高預(yù)算編制的精細(xì)化水平

醫(yī)療保險基金預(yù)算編制不僅政策性較強，而且具有鮮明的業(yè)務(wù)管理特色。可以根據(jù)各險種統(tǒng)籌模式的特點，分險種、有針對性地開展研究，探索建立科學(xué)的方法體系，如研究建立預(yù)算編制模型、預(yù)算指標(biāo)體系等，不斷提升編制的技術(shù)水平。一是嚴(yán)格按照修訂后的基金預(yù)算收支科目編制預(yù)算，全面準(zhǔn)確反映各項基金收入來源，清晰反映基金支出總量、結(jié)構(gòu)與方向。二是建立和完善預(yù)算分配機制，嚴(yán)格基金預(yù)算編制程序，不斷提高預(yù)算編制的規(guī)范性、準(zhǔn)確性?；鹗杖腩A(yù)算要根據(jù)經(jīng)濟形勢變化和政策調(diào)整情況作出科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)測，為統(tǒng)籌安排年度支出打好基礎(chǔ)；基金支出預(yù)算要按照“以收定支、?？顚Ｓ谩钡脑瓌t合理安排，解決好醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展需求與醫(yī)?；鹗杖氲年P(guān)系。

3.3 加強預(yù)算收入執(zhí)行管理，建立長效的財政補助機制

嚴(yán)格按照預(yù)算方案落實基金征收計劃。經(jīng)辦部門應(yīng)按照預(yù)算擴面人數(shù)開展擴面工作，同時保險費征收機構(gòu)對基金計劃征繳收入、利息收入、其他收入等應(yīng)做到應(yīng)收盡收，并嚴(yán)格按照現(xiàn)行會計制度進行核算。對超收部分不得人為掛賬、轉(zhuǎn)入下年或不入賬，對預(yù)算不足部分不得虛列收入；對預(yù)算內(nèi)的財政補貼收入、調(diào)劑金收入應(yīng)積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門按進度及時入賬；對基金不足部分，應(yīng)該與財政部門協(xié)調(diào)，追加補助安排，建立長效財政補助機制，確保基金平穩(wěn)運行。

3.4 加快付費方式改革，控制基金不合理支出

通過研究多種付費方式改革控制醫(yī)療費不合理增長，提升基金使用效率。可在預(yù)算總額控制的情況下，進行多種方式相結(jié)合的醫(yī)療費用結(jié)算，分析費用支付各方面的因素，合理支付醫(yī)療費用。要遵循“管理型醫(yī)療”的思路，以“需方自主、供方能動”為著眼點，將“軟預(yù)算約束”變?yōu)椤坝差A(yù)算約束”，在費用控制的預(yù)期結(jié)果上將醫(yī)保與醫(yī)療雙方置于共同的剛性目標(biāo)下，降低誘導(dǎo)型、超前型過度醫(yī)療消費的空間。更重要的是，建立定點醫(yī)療機構(gòu)的自我管理機制，充分調(diào)動其主動加強管理的積極性，努力爭取和諧共贏結(jié)果。

3.5 建立預(yù)算考核評價和激勵約束機制

預(yù)算之所以能成為一種綜合的管理制度而不僅僅是對收支項目的預(yù)測，還有賴于績效考核和激勵約束兩個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。其中，績效考核是激勵和約束的前提，激勵和約束是績效考核結(jié)果的保障。因此，建立預(yù)算績效考核機制和激勵約束機制，既是衡量預(yù)算編制質(zhì)量的重要途徑，又是提高預(yù)算編制水平、保證預(yù)算執(zhí)行的制度基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極配合相關(guān)部門，提出建立預(yù)算績效考核機制和激勵約束機制的意見和建議，加強預(yù)算草案編制的考核工作，研究建立系統(tǒng)內(nèi)部的績效考核評價方法，以提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)算編制工作質(zhì)量和效率。

[1]楊燕綏.依社會保險法做好社?；痤A(yù)算[J].中國社會保障,2011(3).

[2]單曉紅.社?；痤A(yù)算的方法、路徑與機制解析[J].中國社會保障,2010(3).

The Key Points of Consummating Medical Insurance Fund Budget Management——Based on Jiangsu Practice

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Medical insurance fund budget management is major part of medical insurance system building.Managing budget in multi-level and different section is one of the Jiangsu characters.To consummate the budget management, it still needs a lot of effort in improving the quality of basic data, refinement of budget,power of execution, assessment and appraisal system, drive and constraint mechanism.

medical insurance, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.7

2012-2-10

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。