李立
(河南省醫(yī)學(xué)情報研究所,河南 鄭州450003)
《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)實施以前,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由衛(wèi)生行政部門主管,參加鑒定的人員由衛(wèi)生行政部門指定?!稐l例》實施后,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由醫(yī)學(xué)會建立鑒定專家?guī)?,進(jìn)入專家?guī)斓蔫b定人的選任條件由《條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)作出規(guī)定。從目前的實踐來看,現(xiàn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人制度存在諸多問題,主要表現(xiàn)在:(1)存在對鑒定人資質(zhì)的混亂認(rèn)識;(2)鑒定人準(zhǔn)入條件偏低;(3)現(xiàn)有鑒定人員組成難以完成鑒定任務(wù)。上述問題在很大程度上降低了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見的質(zhì)量和公信力,進(jìn)而也影響到醫(yī)療糾紛的公正處理。
《暫行辦法》第6條規(guī)定:“(1)有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德;(2)受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上;(3)健康狀況能夠勝任醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作”的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員可以成為專家?guī)旌蜻x人,進(jìn)入鑒定專家?guī)臁7希?)、(3)條件并具備高級技術(shù)職務(wù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進(jìn)入專家?guī)?。此外,具有立法解釋性質(zhì)的《醫(yī)療事故處理條例釋義》(以下簡稱《釋義》)對進(jìn)入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斓臈l件進(jìn)行了進(jìn)一步說明:(1)必須是依法取得醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)執(zhí)業(yè)資格的人員;凡是沒有取得醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格的,無論什么人也不能進(jìn)入鑒定專家?guī)臁#?)具有深厚、扎實的專業(yè)理論知識,嫻熟的臨床技術(shù)技能。(3)必須樹立全心全意為患者著想的理念,堅持和發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神,把為患者解除病痛、維護(hù)人民健康當(dāng)做自己畢生為之奉獻(xiàn)的崇高事業(yè),這是專家?guī)斐蓡T的最基本的執(zhí)業(yè)品質(zhì)[1]。
《暫行辦法》第7條規(guī)定了鑒定人的準(zhǔn)入程序,即“醫(yī)學(xué)會對專家?guī)斐蓡T候選人進(jìn)行審核,審核合格的,予以聘任并發(fā)給中華醫(yī)學(xué)會統(tǒng)一格式聘書?!?/p>
德國學(xué)者?!な┟芴亟o鑒定人下的定義是:“所謂鑒定人,就是根據(jù)審判官在訴訟上的委托,根據(jù)某一專門知識提出帶有經(jīng)驗性的報告,或者對法院提供的事實材料,運用他的專門知識和法律上重要的推論相結(jié)合的方法來幫助法院的認(rèn)識活動的人。[2]”盡管這一定義帶有大陸法系職權(quán)主義色彩,但還是對鑒定人的身份和訴訟地位及特征作了充分說明。鑒定人的資質(zhì)條件要與其從事鑒定職業(yè)密切相關(guān),原因是鑒定最終實質(zhì)上是由鑒定人進(jìn)行的,鑒定人擁有相應(yīng)的鑒定專業(yè)知識和專業(yè)技能,才能做出科學(xué)、權(quán)威的鑒定意見?!夺屃x》在說明中,把取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格設(shè)置為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人前提條件,很顯然是混淆了鑒定與臨床工作的根本區(qū)別。因為,從事鑒定與從事臨床醫(yī)療在工作原則、工作理念、工作方法等方面是截然不同的,換句話說,兩者是不同的工作,在走不同的“道”。另外,《釋義》把鑒定人的執(zhí)業(yè)品德闡釋為“堅持和發(fā)揚救死扶傷的人道主義”的臨床醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德,即“醫(yī)德”,而不是“科學(xué)、客觀、獨立、公正”等鑒定人的執(zhí)業(yè)品德,模糊了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人與臨床醫(yī)生的界限,把醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與臨床醫(yī)學(xué)混為一談,進(jìn)一步誤導(dǎo)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。
《暫行辦法》規(guī)定,只要符合“三個條件”的醫(yī)務(wù)人員提出申請,并經(jīng)醫(yī)學(xué)會審核后,就可以聘任其成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T。因此,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人不用參加執(zhí)業(yè)考試,毋需經(jīng)過嚴(yán)格的審核程序或參加崗前培訓(xùn),只要向醫(yī)學(xué)會申請即可獲得鑒定人資格,這種以確任取得鑒定人執(zhí)業(yè)或職業(yè)資格的方式實質(zhì)上是一種行業(yè)內(nèi)部登記制度[3]。然而按照此種內(nèi)部登記方式取得鑒定人的執(zhí)業(yè)資格與其承擔(dān)社會重責(zé)很不相適應(yīng),即使與原《醫(yī)療事故處理辦法》相比,也較顯不嚴(yán)肅?!掇k法》規(guī)定了鑒定委員會人選由衛(wèi)生行政部門提名,報請同級人民政府批準(zhǔn)的程序。與此相對應(yīng),司法鑒定人制度采用行政許可的登記管理制度,并制定了司法鑒定人登記管理辦法,規(guī)定了司法鑒定人資格取得的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入條件及準(zhǔn)入程序,獲取司法鑒定人資格要通過嚴(yán)格程序。
《條例》規(guī)定的鑒定人準(zhǔn)入門檻過低,這種簡單、低條件的準(zhǔn)入規(guī)定產(chǎn)生的結(jié)果只能有兩種:(1)導(dǎo)致了大量低素質(zhì)的“鑒定專家”涌入專家?guī)?,造成鑒定人水平參差不齊,濫竽充數(shù)者大有人在。這些低素質(zhì)“鑒定專家”往往是鑒定知識匱乏、鑒定業(yè)務(wù)不熟、法律意識淡漠,所作出的鑒定意見經(jīng)常是似是而非、漏洞百出、不符合邏輯、令人摸不著頭腦、讓人啼笑皆非的鑒定意見。而在實際鑒定工作中,此種情況卻是屢見不鮮的,有時甚至還會出現(xiàn)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違法亂紀(jì)的現(xiàn)象。(2)由于沒有經(jīng)過相關(guān)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),鑒定人難以充分認(rèn)識到醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要性和鑒定公正、公平的原則,在鑒定活動中難以擺正位置站在中立立場,要么偏向醫(yī)方,要么偏向患方,造成當(dāng)事人和公眾對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人和鑒定意見的質(zhì)疑。這種 “低準(zhǔn)入”的鑒定人制度自然產(chǎn)生的結(jié)果,就是鑒定人必然不能與其以后所承擔(dān)的鑒定工作相適應(yīng),就是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見不可能得到社會公眾的充分信任。
《條例》第27規(guī)定:“專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),運用醫(yī)學(xué)原理和專業(yè)知識,獨立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定?!钡?1條規(guī)定:“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上,綜合分析患者的病情和個體差異,作出鑒定意見,并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書……醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容……(4)醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);(5)醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系;(6)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中責(zé)任程度”等。
從鑒定的內(nèi)容和任務(wù)上可以看出,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人不僅要“運用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識”分析當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否存在違反醫(yī)學(xué)科學(xué)原則、診療護(hù)理操作規(guī)范、常規(guī),還要運用法律知識對醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章等內(nèi)容進(jìn)行評判,還要對醫(yī)療過失行為與患者的人身損害后果是否存在因果關(guān)系及醫(yī)療過失的責(zé)任程度予以確認(rèn)和劃分。據(jù)此才可以得出結(jié)論,僅有具備豐富的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識和臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專家參與,沒有熟練掌握法律、行政法規(guī)及部門規(guī)章,具備證據(jù)審查、過失行為認(rèn)定、因果關(guān)系判定、責(zé)任程度劃分等法學(xué)知識技能的法律專家組成,是難以正確完成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作及做出科學(xué)、客觀、完整的鑒定意見的。
《條例》和《暫行辦法》規(guī)定,現(xiàn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人的組成為醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī),沒有規(guī)定法學(xué)專家可以參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是醫(yī)與法結(jié)合的學(xué)問,鑒定內(nèi)容中不僅涉及臨床醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容,還涉及法學(xué)方面的知識。比如《條例》第33條規(guī)定的六種不屬于醫(yī)療事故的情形,其中包含了 “無過錯”、“不可抗力”、“無法預(yù)料”、“不能防范”等法律專業(yè)術(shù)語,如果對這些法律概念的理解不夠透徹,則往往難以正確掌握運用。因此,缺失適用法律方面的鑒定人的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,其鑒定意見中有關(guān)法律評判的內(nèi)容勢必出現(xiàn)空白。
盡管目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人具備醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士等專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格和相應(yīng)的高級專業(yè)技術(shù)職稱,也具有深厚扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和嫻熟的臨床技術(shù)技能,是臨床專業(yè)學(xué)科的專家,但作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人,囿于其法律知識的局限性,很難就鑒定中涉法部分作出準(zhǔn)確合理的法律判斷。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人在一些鑒定書中對“醫(yī)療過失行為”的甄別和判定上,常常出現(xiàn)“不足”、“未加注意”、“不妥”等字樣,這些語辭反映了鑒定人法學(xué)知識的欠缺。正如法官不能成為醫(yī)學(xué)專家一樣,醫(yī)務(wù)人員也難以成為法律專家。對于沒有法律專業(yè)知識背景的臨床專家或法醫(yī)學(xué)專家,要使其準(zhǔn)確運用法學(xué)知識對有關(guān)證據(jù)進(jìn)行甄別,對醫(yī)療行為進(jìn)行法律審查,正確理解和適用法律條文實在是勉為其難。
如在以下案例中,未婚年輕女患者患有卵巢腫瘤,醫(yī)方實施手術(shù)治療,術(shù)中病理檢驗證實為惡性腫瘤,決定行“子宮全切+雙側(cè)附件切除”,但未告知患方,引發(fā)醫(yī)患糾紛。鑒定組討論此案時,一致認(rèn)為醫(yī)方從挽救患者生命健康出發(fā),行手術(shù)切除治療是正確的,雖未履行告知義務(wù),但不屬于醫(yī)療事故,而對醫(yī)方違反履行告知義務(wù)的行為未作評價?;挤綄Υ髓b定意見堅決不服,認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定意見偏向醫(yī)方。法院認(rèn)為,對于年輕未婚女性,其生殖器官的重要性不言而喻的,醫(yī)方雖然從挽救患者生命出發(fā),切除病患生殖器官,但應(yīng)向患方充分告知其醫(yī)療行為,尊重患者的自主決定權(quán),但醫(yī)方未能充分履行向患方告知其病情和治療方式,即行手術(shù)治療,因此醫(yī)方有過錯。同時,法院還認(rèn)為,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見僅從醫(yī)療技術(shù)層面說明手術(shù)切除的必要性,但對醫(yī)方明顯違反衛(wèi)生行政管理法律關(guān)于尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定的過失行為未予評判,有失公允,決定不予采信。
筆者認(rèn)為此情況發(fā)生是必然的。面對醫(yī)學(xué)、法學(xué)雙層鑒別和評判的重責(zé),對僅具有醫(yī)學(xué)知識背景的鑒定人是很難按照《條例》的要求,客觀、科學(xué)、合法的完整完成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
《條例》和《暫行辦法》均未設(shè)專門條款規(guī)定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人的權(quán)利、義務(wù)及法律責(zé)任。僅有的、微不足道的鑒定人的權(quán)利、義務(wù)規(guī)定零星散落在各章、節(jié)、款中,尤其缺失對鑒定人責(zé)任追究方面的規(guī)定,這是《條例》立法技術(shù)上的一個重大缺陷。由于沒有權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任的完整性規(guī)定,根本無法保證鑒定人的權(quán)利得到充分行使、法定義務(wù)得到有效履行,違反法律規(guī)定應(yīng)接受法律制裁。由于《條例》立法上的缺陷,致使其在法律規(guī)定上出現(xiàn)較大的漏洞。比如,《條例》第27條有 “鑒定組成員不得接受雙方當(dāng)事人財物或其他利益”禁止性規(guī)定;第57條“參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的人員,接受申請鑒定雙方或者一方當(dāng)事人的財物或者其他利益,出具虛假醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書,造成嚴(yán)重后果的,依法追究法律責(zé)任”的制裁性規(guī)定,但當(dāng)出現(xiàn) “出具錯誤鑒定意見、虛假鑒定意見”而沒有收受財物或利益之情形時,就難以追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。另外,對鑒定人的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任或違反保密、回避制度,造成當(dāng)事人利益重大損失的情形等,由于沒有相關(guān)責(zé)任追究的規(guī)定,也無法對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實行的合議制度,采用的是集體負(fù)責(zé)制。在該制度下,法律更應(yīng)強(qiáng)調(diào)對鑒定人個人行為的規(guī)范。因為,集體負(fù)責(zé)制容易掩蓋個人行為的不負(fù)責(zé),會導(dǎo)致“集體負(fù)責(zé)制”異化為“集體不負(fù)責(zé)制”,從而給當(dāng)事人帶來不必要的損失。遺憾的是《條例》缺失這一方面的內(nèi)容。
德國鑒定調(diào)解機(jī)關(guān)(Schlichtungsstelle)和鑒定機(jī)構(gòu)(Gutachterstelle)由各州的醫(yī)師協(xié)會和保險公司合作成立。醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)對醫(yī)生進(jìn)行管理,代表醫(yī)生的利益。在每一個州的醫(yī)師協(xié)會中都設(shè)立鑒定和仲裁委員會。鑒定和仲裁委員會由醫(yī)學(xué)專家和法律專家組成,但組成人數(shù)不近相同。關(guān)于此種處理方式的程序、資格色彩等方面具體內(nèi)容由各州自行制定的條例予以規(guī)定[4]。
日本有關(guān)醫(yī)療糾紛的非訴訟處理機(jī)關(guān)是設(shè)置在醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)療糾紛處理部。在處理醫(yī)療糾紛時,一般日本醫(yī)師協(xié)會和保險醫(yī)師協(xié)會相互配合,共同處理醫(yī)療糾紛,兩者聯(lián)合成立調(diào)查委員會。由調(diào)查委員會對醫(yī)療糾紛的實況進(jìn)行調(diào)查,然后將調(diào)查情況交由賠償責(zé)任審查委員會進(jìn)行審查。審查委員會的專家由處于中立立場、學(xué)識淵博、經(jīng)驗豐富的10名審查員(醫(yī)學(xué)專家6名,法學(xué)專家4名)組成,按照過半數(shù)的原則通過決議[4]。
臺灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛鑒定由其衛(wèi)生署隸屬的醫(yī)事審議委員會下“醫(yī)事鑒定小組”負(fù)責(zé)?!搬t(yī)事鑒定小組”得依案件性質(zhì),分組召開會議?!搬t(yī)事鑒定小組”分組委員,至少有三分之一以上為法律專家或社會人士[5]。
提高醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人的準(zhǔn)入門檻,可以保障鑒定人高效、全面、客觀完成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。如果不對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人的準(zhǔn)入門檻加以完善提高,阻止鑒定候選人僅憑簡單的申請,通過簡陋、草率的內(nèi)部登記方式就“搖身一變”成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人,就無法提高鑒定人的業(yè)務(wù)能力和執(zhí)業(yè)素質(zhì),那么醫(yī)療事故技術(shù)鑒定“公信力不高、鑒定意見采信低”的病情將成為一個永遠(yuǎn)無法治愈的“惡疾”。
可以嘗試建立嚴(yán)格的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人準(zhǔn)入制度,實行鑒定人執(zhí)業(yè)資格考試或?qū)徍说怯浿贫取嵭锌荚囍贫鹊挠扇珖蛉〗y(tǒng)一命題,考試內(nèi)容不僅包括醫(yī)學(xué)知識,還應(yīng)包括與鑒定相關(guān)的法律知識,明確要求鑒定人應(yīng)熟練掌握醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章,學(xué)會運用證據(jù)使用、過失認(rèn)定、因果關(guān)系判定、責(zé)任程度劃分等法學(xué)知識進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。采取登記制度的,要對鑒定人進(jìn)行崗前培訓(xùn)并將培訓(xùn)定期化。
作為行政鑒定,可以借鑒日本和德國的做法,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中吸收一定數(shù)量的法學(xué)專家參加鑒定,保證醫(yī)療事故技術(shù)鑒定從醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩方面得到保障。德國各界認(rèn)為邀請法學(xué)專家參加醫(yī)療事故鑒定“能夠保證醫(yī)療糾紛處理結(jié)果的正確性;能夠保證鑒定組成人的獨立性、中立性、完整性;能夠獲得超越某一醫(yī)療部門或醫(yī)療領(lǐng)域的鑒定意見;能夠緩和醫(yī)生與患者之間水火不相容的對立,能夠促進(jìn)醫(yī)患雙方達(dá)成訴訟外和解”[4]。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人的管理規(guī)定,可以借鑒司法鑒定人的管理制度,實施鑒定人名冊制度,在有關(guān)部門進(jìn)行備案。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人名冊應(yīng)對社會公眾公開。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人的資格由醫(yī)學(xué)會統(tǒng)一頒發(fā)資格證書予以確認(rèn),資格證書中應(yīng)注明鑒定執(zhí)業(yè)范圍。鑒定人應(yīng)持證上崗。如果發(fā)現(xiàn)鑒定人有不適合繼續(xù)執(zhí)業(yè)情況的,醫(yī)學(xué)會依法有權(quán)注銷其鑒定執(zhí)業(yè)證書。除醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定成員的管理外,衛(wèi)生行政部門亦負(fù)責(zé)對來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的鑒定人進(jìn)行行政督辦,實行“雙重”管理。對一些嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,故意或重大過失造成當(dāng)事人合法權(quán)益受到重大損失的鑒定人,除給予暫停鑒定資格、撤銷鑒定人資格的處罰外,根據(jù)情節(jié),還可以由衛(wèi)生行政部門決定分別予以罰款、警告、通報等紀(jì)律處分、暫停醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)業(yè)乃至吊銷執(zhí)業(yè)證書或資格證書行政處罰的懲處。
[1]《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.醫(yī)療事故處理條例釋義[M].北京:中國法制出版社,2002:63.
[2][日]上野正吉.刑事鑒定的理論與實踐[M].徐益初,肖賢富,譯.北京:群眾出版社,1986:11-12.
[3]楊莉.醫(yī)療事故鑒定制度研究[D].中國政法大學(xué)碩士學(xué)位論文,2006.
[4][日]植木哲,醫(yī)療法律學(xué)[M].冷羅生,陶蕓,江濤,等,譯.北京:法律出版社,2006:33,66-68.
[5]臺灣醫(yī)療鑒定現(xiàn)況[EB/OL].http∥∶www.tw16.net/monograph Data.asp?m1No=14&m2No....2011-03-23/2011-05-20.