張鵬，章如光，張忠林

（南京金陵男科醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南京210029）

1 案例資料

1.1 案情

曾某，男，1992年3月7日出生。2009年7月12日訴某市中心醫(yī)院手術誤切右側睪丸導致性欲淡漠、受性刺激陰莖勃起及夜間勃起均不明顯，要求賠償。某省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定書結論：“本事件屬于三級丁等醫(yī)療事故，某市中心醫(yī)院承擔次要責任”。曾某提起訴訟，要求賠償。經某市人民法院委托，于2011年7月15日在南京金陵男科醫(yī)院司法鑒定所對曾某進行性功能法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

曾某出生時，外陰呈女嬰狀，故一直被當作女嬰撫養(yǎng)。出生后不久即被發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)有一“蠶豆”大小包塊，逐漸增至約“核桃”大小，就診于某市中心醫(yī)院，行“包塊切除術”。術后仍然以女孩身份打扮、生活。因性格活潑好動，2008年被選進省女子運動隊，入隊不久又因體能超常且骨骼呈男性特征，被教練要求在某省婦幼保健院行染色體檢查證實為男性，并于當年在某大學附屬醫(yī)院進行外陰手術。

1.3 某市中心醫(yī)院診療經過

曾某于1994年8月24日因 “右側腹股溝囊腫”就診于某市中心醫(yī)院。住院病歷記錄：“曾某，女，2歲。會陰部呈女性外陰，陰蒂肥大，似未見陰道口，右側腹股溝有一6cm×3cm大小梨形包塊，囊性感，表面光滑，無壓痛，界尚清，活動度差，不能回納，透光試驗（+）”。入院診斷為“右腹股溝包塊性質待查”。入院后B超報告：“子宮、附件未見異常，右側大陰唇囊腫”。于1994年8月27日行“包塊切除術”。術后病理報告 “（右腹股溝）幼稚的睪丸和附睪組織，（右腹股溝）先天性囊腫伴出血”。于1994年9月3日出院，出院診斷為“右側腹股溝囊腫（睪丸變性），先天性處女膜閉鎖，兩性畸形”。出院醫(yī)囑：“建議染色體檢查，青春期來我院檢查治療”。

1.4 進一步診療經過

于2008年9月14日在某省婦幼保健院查染色體，報告核型為46XY；FSH 28.77mIU/mL；LH 9.53mIU/m；T 2.17ng/mL；E210pg/mL；PRL 13.83ng/mL（參考值FSH 0.95-11.95mIU/mL；LH l1.14-8.75mIU/mL；T 1.66-8.11ng/mL；E211-14pg/mL；PRL 3.46-19.40ng/mL）。2008年10月16日就診于某大學附屬醫(yī)院，婦產科彩色多普勒超聲波檢查報告：“盆腔內未見子宮及卵巢”。分別于2008年10月23日、2008年12月17日和2009年8月10日先后行“左側睪丸下降固定術”、“陰莖下曲矯正術”、“尿道成形術”等，診斷為“男性假兩性畸形，尿道下裂，左側隱睪”。

2 法醫(yī)學鑒定

2.1 體格檢查

營養(yǎng)正常，第二性征發(fā)育基本正常，男性發(fā)聲，喉結稍突出；乳房未發(fā)育；陰毛發(fā)育基本正常，右側腹股溝部可見一長約5cm手術切口疤痕，陰莖短小，長約4cm，周徑約3.5cm，誘發(fā)勃起后陰莖長約5cm，周徑約4.5cm，尿道口位于冠狀溝下緣；右側陰囊發(fā)育不良，未捫及睪丸；左側睪丸位于陰囊內，大小約3.5cm×2.0cm ×1.5cm，彈性中等，無壓痛，無結節(jié)。

2.2 性功能特殊檢測

IIEF-5測評1分。使用陰莖硬度掃描儀（Rigiscan）連續(xù)對曾某測試3夜，每夜記錄10h。陰莖有膨脹，2次陰莖頭部及根部最大硬度大于40%，小于60%，持續(xù)時間大于10min。視聽性性刺激測試（AVSS），陰莖無勃起。

2.3 鑒定意見

曾某男性性別確定；“雙側隱睪”診斷成立；右側睪丸被手術切除；對照《男子性功能障礙法醫(yī)學鑒定規(guī)范》（SF/Z JD0103002—2010），曾某性功能檢驗結果符合“陰莖勃起輕度障礙”標準，屬于內分泌性陰莖勃起障礙。

3 討論

隱睪是指男嬰出生后單側或雙側睪丸未降至陰囊而停留在其正常下降過程中的任何一處，包括停留在腹腔內者。出生時有3%～4%的男嬰存在隱睪，至1周歲以后仍然有0.7%的雙側睪丸未下降[1]。隱睪可導致睪丸萎縮、惡性病變、易引起外傷、睪丸扭轉等不良結果；隱睪患者大約65%合并腹外疝?；颊咴诔砷L過程中，空虛的陰囊可引起自卑感、精神苦悶、性情孤僻；隱睪可能使雙側睪丸發(fā)育受阻，睪丸功能下降，性激素分泌紊亂，影響性欲及陰莖勃起功能。有人認為如果在 2歲以后才手術治療復位，則患者睪丸間質細胞即發(fā)生程度不同的損害，時間越久，損害越重，甚至喪失功能。一般來說，5歲以前睪丸降到陰囊內的大部分隱睪患者可希望有生育能力[2]。

隱睪雖然屬于先天性疾病，但及時診斷和治療，有一定的治愈率；隱睪的診斷首選B超，具有無創(chuàng)、簡便、價格低廉、診斷率高的特點，且可以提供隱睪大小、位置及有無并發(fā)癥等情況；作為普通家長，對于剛出生嬰兒性別的辨認只能依靠其外陰特征來區(qū)別，即使在其成長過程中外陰出現(xiàn)變化再矯正性別往往也是困難的。曾某2周歲余就診并未失去最佳治療時機；右側睪丸被手術切除后仍然以女性身份生活直至16歲才接受“左側睪丸下降固定術”、“陰莖下曲矯正術”、“尿道成形術”等，最終重新確認為男性性別、轉換性別角色，這對處于青春期的曾某心理來說是難以適應的。

本案例事實經過清楚，內分泌因素是造成曾某性功能障礙的主要原因，同時伴有心理學因素。雖然某市中心醫(yī)院曾經“建議染色體檢查，青春期來我院檢查治療”，但是對曾某性別誤認、“雙側隱睪”誤診均在右側睪丸誤切前，且在曾某首次住院手術后出院時仍未得到糾正，以致曾某性別誤認直至16歲，使之延誤了最佳治療時機，故某市中心醫(yī)院對曾某實施診療過程中存在醫(yī)療過錯。

[1]郭應祿，李宏軍.男性不育癥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：189.

[2]韓振藩.男性生殖系外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：96.