馬澤濤 康 斌 熊 奡 陳 華 高 亮

北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518036

股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折是一種常見(jiàn)創(chuàng)傷,涉及膝關(guān)節(jié)功能，且多為高速高能量損傷，軟組織損傷重，成為骨折治療的重點(diǎn)和難點(diǎn),骨折復(fù)位不佳、固定選擇不當(dāng)、康復(fù)治療不規(guī)范都會(huì)嚴(yán)重影響治療效果。LlSS是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)概念，結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)、內(nèi)固定支架技術(shù)、生物接骨技術(shù)的特點(diǎn)而發(fā)展起來(lái)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)[1]，但使用該系統(tǒng)需在骨折復(fù)位以及復(fù)位維持的基礎(chǔ)上實(shí)施，使用大牽開(kāi)器能較簡(jiǎn)易使骨折復(fù)位及維持，本院2009年1月～2011年12月聯(lián)合使用LISS系統(tǒng)和大牽開(kāi)器，治療股骨遠(yuǎn)端骨折共23例。本研究回顧研究該手術(shù)方法，并評(píng)價(jià)該方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共23例病例。男13例，女10例，年齡2l～63歲，平均39歲。所有病例均為新鮮骨折，閉合性。按致傷原因分類：車(chē)禍傷15例；高處墜落傷7例。按AO分型，B2型2例，B3型2例，C1型7例，C2型6例，C3型 6例。合并傷：髕骨骨折3例，脛腓骨骨折2例，血管損傷1例，內(nèi)臟損傷2例。術(shù)后不使用其他外固定，3d后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前需行正、側(cè)、斜位X光片檢查,對(duì)于復(fù)雜的粉碎骨折、涉及關(guān)節(jié)面的骨折，必須行三維CT重建。手術(shù)采用椎管麻醉或全身麻醉，取大腿下段外側(cè)縱形切口，長(zhǎng)約3～4cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織股骨外髁前中1/3，待LISS插入用。對(duì)復(fù)雜的粉碎骨折，則使用髕旁外側(cè)人路，于髕旁外側(cè)2cm做切口，切開(kāi)皮膚、皮下至伸肌支持帶，向外側(cè)翻開(kāi)髕骨，暴露膝關(guān)節(jié)面，先將髁間骨折復(fù)位，用1～2枚空心拉力螺釘固定。自股骨髁部切口將安裝瞄準(zhǔn)器的LISS鋼板插入股骨外側(cè)，分離骨外側(cè)肌與骨膜之間的間隙，將LISS接骨板中心的A孔對(duì)準(zhǔn)股骨外髁中心，解除瞄準(zhǔn)器，經(jīng)A孔鉆入1枚大牽引器的帶螺紋斯氏針，使其平行于脛股關(guān)節(jié)面及髕股關(guān)節(jié)面，再于骨折近端（接骨板近端）鉆入另一枚斯氏針，逐漸撐開(kāi)大牽引器，在透視下糾正復(fù)位骨折，如果股骨髁存在矢狀面上向后旋轉(zhuǎn)畸形，可從前先后經(jīng)股骨髁鉆入1枚斯氏針行旋轉(zhuǎn)復(fù)位，透視評(píng)價(jià)骨折復(fù)位、下肢長(zhǎng)短、力線滿意后將大牽開(kāi)器個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié)鎖緊；在大腿外側(cè)接骨板尾端處切開(kāi)約2cm，分離至接骨板及股骨，用2個(gè)Hohmann拉鉤置于股骨及接骨板前后，使接骨板置于股骨中間并貼服，用瞄準(zhǔn)器置入鎖定螺釘，然后用瞄準(zhǔn)器于股骨髁部置入3～5枚鎖定螺釘，再在股骨近端經(jīng)皮膚用瞄準(zhǔn)器固定其他3～5枚鎖定螺釘，解除大牽開(kāi)器，于A孔鉆入鎖定螺釘[2]。如出現(xiàn)骨缺損，則同時(shí)行植骨，10例行自體骨移植，2例行自體骨+同種異體骨移植，1例行同種異體骨移植。合并其他骨折則再行其他方式固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均預(yù)防使用抗生素3d，在24～48h拔除引流管，視情況術(shù)后1～3d開(kāi)始使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～3周后進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)活動(dòng)，X線片示有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)時(shí)開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)，所有骨折均在愈合后開(kāi)始負(fù)重。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間 85min（50～120min），平均失血量 250mL（100～400mL），平均透視時(shí)間 3.0min（2.0～4.0min）。所有患者傷口 Ⅰ期愈合，無(wú)接骨板、螺釘松動(dòng)，X光片示下肢力線無(wú)成角及旋轉(zhuǎn)，下肢無(wú)短縮，膝關(guān)節(jié)面無(wú)傾斜。平均愈合時(shí)間平均15周，根據(jù)膝關(guān)節(jié)外科臨床評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)分，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到95%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的目標(biāo)主要是重建關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)旋轉(zhuǎn)和軸線、將髁部穩(wěn)定地固定到股骨干上以及術(shù)后早期功能活動(dòng)。股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷所致，具有多發(fā)性、粉碎性及不穩(wěn)定性，易波及關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面的骨折可發(fā)生在矢狀面、冠狀面及橫斷面，加之股骨髁部為松質(zhì)骨，髁上髓腔寬大，不適當(dāng)暴力復(fù)位或多次牽引、撬撥復(fù)位有時(shí)可使骨塊變得更加粉碎，使情況復(fù)雜化。本組股骨遠(yuǎn)端骨折23例均使用LISS聯(lián)合大牽開(kāi)器輔助復(fù)位，取得滿意效果。

Mast等人于上世紀(jì)80年代首次報(bào)告使用了骨折間接復(fù)位技術(shù)。到90年代Krettek等則提出了微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)方法，但由于這些內(nèi)置物原先并非為經(jīng)皮插入骨折端旁而設(shè)計(jì)的，因此操作技術(shù)要求比較高且手術(shù)操作繁瑣。因此，SYNTHES公司專門(mén)設(shè)計(jì)了LISS。歐美國(guó)家于20世紀(jì)90年代末開(kāi)始進(jìn)行LISS的尸體標(biāo)本解剖學(xué)研究和廣泛的機(jī)械力學(xué)、生物力學(xué)試驗(yàn)，并已進(jìn)行了前瞻性臨床研究。LISS最早被應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折的治療。一項(xiàng)多中心的前瞻性臨床研究報(bào)告，112例116處骨折手術(shù)采用LISS治療，觀察到骨折的愈合率超過(guò)90%；而在另一篇治療脛骨近端骨折的文獻(xiàn)中，20例被隨訪者中19例愈合，所有病例均不需要進(jìn)行骨移植，能取得如此高的愈合率源于LISS的微創(chuàng)和生物學(xué)接骨特性[3]。

相對(duì)于普通接骨板，LISS有成角穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，LISS接骨板的鎖定螺釘通過(guò)鎖定孔將骨骼和接骨板鎖定在不同角度上，形成了一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定支架。并且不同方向固定的螺釘鎖定增強(qiáng)了對(duì)骨骼的把持力，避免了骨質(zhì)疏松時(shí)螺釘?shù)乃蓜?dòng)退出。而由于骨折塊被穩(wěn)定地固定在釘板鎖定時(shí)的位置，不存在骨向接骨板方向擠壓的情況，因此可以維持骨折的一期復(fù)位。在應(yīng)力作用下，由于釘板間的鎖定使接骨板板在機(jī)械特性范圍內(nèi)對(duì)抗載荷、牽張應(yīng)力，并通過(guò)接骨板將應(yīng)力傳遞，所以骨折復(fù)位丟失的危險(xiǎn)性也被降至最低。另外的優(yōu)勢(shì)就是LISS對(duì)骨折端骨膜血運(yùn)的保護(hù)。帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖定于接骨板上，在骨面上不會(huì)產(chǎn)生額外的壓力，減少了接骨板對(duì)骨膜的壓迫，盡可能多地保留了骨的血運(yùn)。這與切開(kāi)復(fù)位、普通接骨板固定廣泛剝離骨膜、接骨板下骨血運(yùn)由于受壓而進(jìn)一步受阻的傳統(tǒng)接骨術(shù)形成了鮮明的對(duì)比[3]。

術(shù)中骨折的間接復(fù)位技術(shù)及復(fù)位的維持是LISS手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。雖然聯(lián)合使用LISS和大牽開(kāi)器治療股骨遠(yuǎn)端骨折，有額外增加一定的損傷及裝配大牽開(kāi)器的時(shí)間，有時(shí)可能影響螺釘?shù)闹萌耄约霸趪?yán)重骨質(zhì)疏松時(shí)出現(xiàn)劈裂骨折的不足，但該方法可使骨折的復(fù)位及內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)化及簡(jiǎn)單化，減少人力牽引、降低手術(shù)人員體力消耗，減少手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中透視時(shí)間，可使手術(shù)過(guò)程易于控制，提高骨折復(fù)位效率和成功率，增加骨折愈合率，縮短MIPO技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，其優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣使用。

[1]陳新等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?5例分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008，16(16)∶1272-1274.

[2]Rosenkranz,J.and R.Babst.A special instrument∶the LISS tractor[J].Oper Orthop Traumatol,2006，18(1)∶88-99.

[3]袁天祥.股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折LISS手術(shù)相關(guān)因素分析[J].中華骨科雜志,2006，26(4)∶243-246.