金云剛

內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641000

直腸癌是乙狀結(jié)腸-直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療低位直腸癌最重要、最有效的手段，以往都采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)，雖有一定的療效，但該手術(shù)不僅切除肛門，還需在腹部做人工肛門，而且對淋巴清掃不徹底，局部復(fù)發(fā)率很高，給患者造成很大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來隨著對直腸癌的深入研究，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）已逐漸應(yīng)用于臨床，它是在傳統(tǒng)淋巴清掃的基礎(chǔ)上對直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行根治性清除，強調(diào)中下段直腸癌均應(yīng)將直腸全系膜包括周邊緣的完整切除。但開腹手術(shù)損傷較大，出血量較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，給患者帶來了巨大痛苦和不便，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)是在遵循其手術(shù)原則的前提下，減輕手術(shù)對機體的損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)的一種微創(chuàng)治療方案。我科近年來對收治的低位直腸癌患者采用了腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，臨床上取得了較佳效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象共86例，全部來自2010年3月～2011年9月在我院治療的低位直腸癌患者，均符合《結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與活檢病理的對照分析》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，腫瘤下緣距齒狀線≤7 cm。入院所有患者進(jìn)行術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡確診，CT檢查確定腫瘤位置及直腸腫瘤侵犯深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。所有患者在簽署知情同意書情況下，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對照組。觀察組 43 例：男 28 例，女 15 例，年齡 38～76 歲，平均（58.2±5.2）歲；Dukes分期[2]A期 15例，B期28例；對照組：男26例，女17例，年齡 36～77 歲，平均（57.6±6.3）歲；Dukes 分期 A 期 18 例，B 期25例。所有患者均排除嚴(yán)重心、肺等內(nèi)科疾病，腹部手術(shù)史患者。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

入院所有患者進(jìn)行CT檢查確定腫瘤位置及直腸腫瘤侵犯深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，應(yīng)用全身麻醉。觀察組實行腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，遵循TME手術(shù)原則[3]，手術(shù)方法為：取頭低足高截石位，右側(cè)傾斜。建立人工氣腹壓，壓力為12～14 mm Hg。于臍部、恥骨上方右側(cè)分別置 10 mm觀察孔、主操作孔各1個，在左中上腹部和右中腹部分別置5 mm Trocar 2個作為輔助操作孔。經(jīng)臍部置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)腫瘤及淋巴結(jié)有無明顯轉(zhuǎn)移及腹腔種植等情況。首先用超聲刀分離切開乙狀結(jié)腸韌帶及降結(jié)腸左側(cè)腹膜，分離乙狀結(jié)腸系膜根部的疏松結(jié)締組織間隙；用抓鉗向左上提起乙狀結(jié)腸上部系膜，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)使其“骨骼化”，根部切斷腸系膜下血管。打開直腸前方的腹膜返折后，在直視下沿盆筋膜臟壁二層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離直腸后間隙，保留直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷腹下神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；在分離直腸下段沿內(nèi)外括約肌間隙分離，后方沿骶前間隙到達(dá)尾骨尖下方；超聲刀切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，于遠(yuǎn)端肛尾附著處切斷直腸系膜，然后用切割吻合器切斷直腸，切除腫瘤下端以遠(yuǎn)2～2.5 cm直腸及全直腸系膜。腹腔鏡下夾閉或縫閉直腸斷端，于左下腹取縱向切口3～4 cm，塑料袋保護(hù)切口，取出腫瘤。殘端連續(xù)縫合關(guān)閉；還納腸管縫合切口重建氣腹，直視下將殘端送入盆腔，經(jīng)肛門打開腸管殘端與肛管行間斷全層縫合，吻合結(jié)腸肛管。再次重建氣腹，檢查吻合口，沖洗術(shù)野并用5FU溶液浸泡盆腔，用醫(yī)用蛋白封閉劑噴涂吻合口及血管殘端，吻合口旁放置乳膠引流管經(jīng)右下腹戳孔引出。肛門內(nèi)用凡士林油紗布包裹10 cm長的硬質(zhì)引流管支撐3 h。對照組的手術(shù)操作入路同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

全部患者均給予6個月以上隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、死亡率以及手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、腸功能恢復(fù)、清除淋巴結(jié)數(shù)目情況，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用 χ2檢驗；計量資料以標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效

觀察組復(fù)發(fā)1例（2.33℅）、死亡2例（4.65%）；對照組復(fù)發(fā)2例（4.65℅）、死亡4例（9.3℅），2組復(fù)發(fā)及死亡率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 2組患者手術(shù)情況比較

2組手術(shù)時間、清除淋巴結(jié)數(shù)目比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量及腸功能恢復(fù)時間均明顯低于對照組，組間比較有顯著差異（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 2組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與對照組比較*P＜0.05

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）胃腸功能恢復(fù)時間（h）清除淋巴結(jié)數(shù)目（枚）觀察組對照組116.7±18.6 135.5±19.6 78.6±15.85 148.6±31.9﹡2.3±1.2 5.2±1.4﹡12.8±2.3 12.6±1.2

3 討論

低位直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，隨著人類壽命延長，老齡患者愈來愈多，直腸癌的發(fā)病率及病死率在我國乃至世界有逐漸上升的趨勢。在治療上，手術(shù)是其首選的治療方法，直腸癌的主要治療目的是切除腫瘤，保留患者肛門功能，延長患者生命和提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)，對治療直腸癌有一定的療效，但該手術(shù)不僅切除肛門，而且對淋巴清掃不徹底，局部復(fù)發(fā)率很高，給患者造成很大的痛苦和不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，目前出現(xiàn)了多種術(shù)式，其中開腹全直腸系膜切除術(shù)是公認(rèn)的手術(shù)治療方法[4，5]，TME是一種著眼于標(biāo)本的手術(shù)，手術(shù)的精妙之處是完整地切除全部直腸系膜及腫瘤，要求不撕破直腸固有筋膜，能有效降低低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，而術(shù)后復(fù)發(fā)率是衡量任何一種直腸手術(shù)的最佳指標(biāo)，同時降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡TME是在現(xiàn)代解剖學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科的發(fā)展基礎(chǔ)上建立起來的一個新的手術(shù)方式，具有有力的解剖學(xué)及病理學(xué)依據(jù)，在治療低位直腸癌上有顯著療效。本研究結(jié)果顯示：2組復(fù)發(fā)及死亡率比較無顯著性差異（P＞0.05），2組手術(shù)時間、清除淋巴結(jié)數(shù)目比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量及腸功能恢復(fù)時間均明顯低于對照組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）。表明腹腔鏡TME與開腹TME具有同樣的手術(shù)效果，且術(shù)中出血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快。

總之，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌安全可行，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，可作為目前治療低位直腸癌的一種較佳手術(shù)方案。

[1]周浩杰，王愛康.結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與活檢病理的對照分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2007，11(9)：186-187.

[2]韓洪秋.結(jié)直腸癌分期及其臨床意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(2)：165-167.

[3]傅賢波.遵循循證醫(yī)學(xué)原則 發(fā)展我國微創(chuàng)外科[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：1-2.

[4]王擁軍.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，28(5)：610-611，614.

[5]宗雅萍，馮波，陸愛國，等.腹腔鏡直腸全系膜切除治療中低位直腸癌的前瞻性非隨機對照研究[J].外科理論與實踐，2006，16(5)：121-122.