馬俊珩 葛衛(wèi)紅 于 鋒▲

1中國藥科大學臨床藥學教研室，江蘇南京 210009；2南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210008

口服華法林患者的出院教育及用藥指導

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1中國藥科大學臨床藥學教研室，江蘇南京 210009；2南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210008

目的使病人及家屬了解和掌握心臟瓣膜置換術后抗凝治療的重要性、抗凝注意事項及服用華法林劑量等。方法通過對住院病人及家屬進行抗凝治療健康教育。結果病人及家屬對心臟瓣膜置換術后的抗凝治療有了正確的認識和一定程度的掌握，從而有效的減少了抗凝治療的并發(fā)癥，大部分患者能定時前往醫(yī)院復查凝血酶原時間及國際標準化比值并電話咨詢?nèi)A法林用量。

華法林；出院教育

1 出院教育概述

心臟瓣膜置換術后的病人存在不同程度的心理壓力，出院教育時，除指導患者正確用藥、定期復診外，還要指導患者出院后要保持精神愉快、心情舒暢，盡量消除來自于心理的壓力，正確認識抗凝治療。對于部分患者出現(xiàn)的易激怒和逆反心理我們應當給予充分的理解，盡量避免激怒患者的因素，多關心、尊重和親近患者，讓患者適度地宣泄，這樣既可加深對患者的了解，也可使之減緩心理壓力，有利于患者康復。

2 出院教育方法

出院前1d向患者及家屬詳細講解術后影響身體恢復的一些因素及有關心臟疾病的知識，向患者及家屬講解相關知識、注意事項，增加用藥依從性。出院時發(fā)放《華法林用藥教育手冊》，指導患者運用手冊內(nèi)容進行自我護理。

通過我們的咨詢和教育結果可以看出患者對抗凝治療是知之甚少的，沒有完全認識到長期按時服用抗凝藥的重要性。正由于這些疑問和化驗頻率顧慮，往往造成患者依從性差，抗凝效果差。因此藥師應提高患者對華法林基本知識的認識和用藥的依從性。

3 出院教育具體內(nèi)容

3.1 用藥劑量調整

患者出院后，由于環(huán)境、飲食改變及化驗時間延長，復查凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）后，華法林劑量有可能會調整，患者可撥打華法林咨詢熱線咨詢藥師。

3.2 抗凝治療的監(jiān)測

關于心臟瓣膜置換術后抗凝的指標，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準及要求，抗凝過度易引起出血，抗凝不足易致栓塞，兩者均會危及患者的生命。為使抗凝治療不致不足或過量，服用抗凝藥的劑量主要依據(jù)復查凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）的監(jiān)測結果，通常 PT 值維持在 20～28s，INR 值在 1.8～2.2 為宜[3,4]。所以患者出院后應定期復查凝血酶原時間及國際標準化比值，以調整華法林服用劑量。一般出院后第一個月內(nèi)每周復查一次，第2個月每2周復查一次，第3個月起，如PT值穩(wěn)定，則每月復查一次，如遇PT值不穩(wěn)而調整抗凝藥劑量，應視具體情況隨時抽血復查。生物瓣膜需服用華法林3～6個月，機械瓣膜需終身抗凝治療。

3.3 食物的影響

飲食、煙酒、同時使用的藥物等都會改變抗凝治療的強度，因此需要調整抗凝藥劑量維持國際標準化比值(PT)在有效范圍內(nèi)。心臟瓣膜置換術后的飲食宜多樣化，低鹽、低脂、高蛋白。不宜多吃肉皮類食物，如肉皮、雞鴨皮等，此類食物易增加血液黏度[5]。由于華法林是通過干擾維生素K依賴的凝血因子而發(fā)揮抗凝作用的，因此飲食攝入的維生素K的量會影響抗凝效果，維生素K減少時，患者INR值會升高，反之患者INR值會降低。應告知患者注意富含維生素K的食物種類，不要長期大量食用某一種維生素K含量過多的綠葉蔬菜，動物肝臟、綠茶等亦可降低抗凝作用。禁忌飲食攝入維生素K是沒有必要的，重要的是保持穩(wěn)定的飲食結構，葷素搭配，避免大量攝入以上食物。

3.4 藥物的影響

一些藥物可增強華法林的抗凝作用，如一些廣譜抗生素、抗心律失常藥、口服降糖藥、胃酸分泌抑制劑、非甾體抗炎藥等。某些中草藥也具有增強華法林抗凝作用如丹參、當歸、紅花等，而西洋參、人參、枸杞等可減弱華法林的抗凝作用，使用前應咨詢藥師。

3.5 疾病和生活習慣的影響

許多疾病對華法林抗凝效果有影響，例如肝功能低下，患者對華法林的敏感性增大，服用華法林后較肝功能正常的患者易發(fā)生出血。外傷、感染、發(fā)熱、甲亢等疾病可以使抗凝藥敏感性增強，腹瀉可使抗凝藥敏感性減弱。吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應盡量戒煙戒酒。

3.6 并發(fā)癥的處理

3.6.1 出血或滲血 抗凝治療的主要并發(fā)癥是出血。以上出血情況應立即復查PT、INR值，根據(jù)化驗結果進行華法林劑量調整，必要時予以止血藥物治療，使國際標準化比值降至理想范圍再服藥。

3.6.2 栓塞 抗凝不足可引起血栓，甚至人工瓣膜失去功能。血栓是抗凝治療的另一并發(fā)癥，如發(fā)生動脈栓塞，可出現(xiàn)活動障礙、局部疼痛、感覺異常、動脈搏動減弱或消失。如發(fā)生腦栓塞可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等，如有以上癥狀，應緊急就醫(yī)，積極治療，防止錯過最佳治療時間。

3.7 抗凝期間手術的處理

患者在服用華法林抗凝期間，如果需要進行一些手術或創(chuàng)傷性檢查，應提前與主治醫(yī)生聯(lián)系，停止服用華法林3～5d，待國際標準化比值降至1.4以下，再行手術或檢查，或者請醫(yī)生準備一些特殊的止血措施，防止術中出血不止。

3.8 婚育指導

華法林能通過胎盤，可能導致胎兒畸形，建議服用華法林期間采取避孕措施。孕婦不宜服用華法林，可改用低分子肝素進行抗凝。

3.9 抗凝熱線的開通

開通服務專線，以方便患者出院后電話咨詢，患者如果有不適或用藥疑問，可隨時與藥師及醫(yī)生聯(lián)系，及時提供進一步診治意見，得到及時正確的用藥指導?；颊叱鲈?周內(nèi)電話隨訪，了解近期情況，提醒患者定時復查凝血酶原時間及國際標準化比值，安全有效的抗凝。

4 小結

通過出院健康教育，使心臟瓣膜置換術后的患者正確掌握了口服華法林的注意事項，了解食物、藥物等方面的因素對抗凝效果的影響，幫助患者克服各種心理因素，使其依從性增加，有身體不適或出血情況及時到醫(yī)院就診，避免意外的發(fā)生，保證患者的生存質量，極大地提高了病人的生活質量。

[1]王璐.分析患者用藥教育的內(nèi)容和方法[J].中國中醫(yī)藥，2010，9：113-114.

[2]余自成.藥學監(jiān)護工作中的藥物咨詢和患者用藥教育[J].中國臨床藥學雜志，2007，6(S)：318.

[3]張國報，孫國強，曹勸省，等.心臟瓣膜置換術后抗凝治療期間短暫腦缺血發(fā)作臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2005，46(6)：34-35.

[4]謝情，孫國強，鄒承偉.華法林在瓣膜置換術后的應用[J].山東醫(yī)藥，2004，44(6)：63-64.

[5]陳如紅,梁繼娟,杜玉琴.健康教育在換瓣術整體護理中的應用[J].護士進修雜志,1999,14(2):16.

R473.6

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1672-5654（2012）05（b）-0099-02

▲通訊作者

2012-04-21)