王鐵峰

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林省吉林市 132013

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，尤其是在基層醫(yī)院，嚴(yán)重的并發(fā)癥直接影響病人的生存質(zhì)量。重型顱腦損傷的手術(shù)一般均需去除一側(cè)或雙側(cè)骨瓣減壓，硬腦膜需要減張縫合，修補(bǔ)缺損的硬腦膜對于維持顱腦解剖學(xué)的完整性、保護(hù)腦組織、防止顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥是十分必要的?？偨Y(jié)本院自2009年5月起應(yīng)用硬腦膜補(bǔ)片手術(shù)45例，取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)組：本組45例，其中男性28例，女性17例，年齡23～61歲。開放性顱腦損傷12例，閉合性顱腦損傷33例，包括急性硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)多發(fā)血腫及彌漫性腦腫脹。對照組：男性27例，女性18例，年齡20～64歲。病因基本與硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)組。

1.2 手術(shù)方法

全麻下常規(guī)單側(cè)或雙側(cè)開顱去除骨瓣減壓，治療組取3.0 cm×4.0 cm或 4.0 cm×6.0 cm大小硬腦膜補(bǔ)片，剪取合適形狀，光滑面朝向腦組織。用可吸收縫線與缺損硬腦膜邊緣作連續(xù)縫合，對照組未行硬腦膜修補(bǔ)，于硬腦膜缺損處腦表面覆蓋明膠海綿，兩組硬膜外均置膠管引流。

2 結(jié)果

硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)組與對照組均進(jìn)行隨訪6個(gè)月。硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)組病例術(shù)后無腦脊液漏，無顱內(nèi)感染，有外傷性癲癇3例，腦膨出2例，皮下積液1例。對照組病例術(shù)后有顱內(nèi)感染5例，外傷性癲癇9例，腦膨出7例，皮下積液7例。治療組并發(fā)癥明顯少于對照組。

3 討論

重型顱腦損傷的死亡率居各種損傷之首，對于重型顱腦損傷患者的救治觀念已從搶救生命向注重生存質(zhì)量轉(zhuǎn)變。硬腦膜的完整性對于重型顱腦損傷患者預(yù)后十分重要，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜是神經(jīng)外科手術(shù)過程中重要環(huán)節(jié)。因創(chuàng)傷造成缺損或顱腦損傷合并腦疝減壓手術(shù)時(shí)需要修補(bǔ)硬腦膜，以往許多基層醫(yī)院用自體顳肌筋膜或骨膜修補(bǔ)硬腦膜缺損，有時(shí)因自體組織取材困難甚至不作硬腦膜修補(bǔ)，僅用明膠海綿覆蓋。時(shí)常發(fā)生顱內(nèi)感染、癲癇、腦膨出及皮下積液等術(shù)后并發(fā)癥。減張縫合后的硬腦膜結(jié)構(gòu)完整密閉，能減少顱內(nèi)與皮下相通，防止血液及腦脊液積聚于皮下或顱內(nèi)，防止術(shù)后腦組織過度擺動(dòng)并向外膨脹，從而減少自骨窗腦組織膨出的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)部分鄰近骨窗的遲發(fā)性腦內(nèi)出血與腦過度膨出有關(guān)［1］。

人工硬腦膜補(bǔ)片是一種生物材料，由間質(zhì)和細(xì)胞組成，包括新型免縫合可吸收的產(chǎn)品，已廣泛運(yùn)用于神經(jīng)外科各種手術(shù)。臨床理想的硬腦膜材料應(yīng)具有無免疫反應(yīng)、有一定的韌性和強(qiáng)度、有良好的組織相容性及易于手術(shù)中操作等。目前主要應(yīng)用于包括去骨瓣減壓術(shù)及各種腦腫瘤手術(shù)等腦膜侵襲或缺損上［2］。例如腦膜瘤因其生長特點(diǎn)經(jīng)常侵襲硬腦膜組織，手術(shù)中需切除被腫瘤侵襲的硬腦膜；重型顱腦損傷致腦疝者需去除骨瓣減壓并減張縫合硬腦膜，此時(shí)出現(xiàn)硬腦膜缺損需腦膜重建，另外醫(yī)源性因素（如電凝切開等）導(dǎo)致硬腦膜攣縮也需要修補(bǔ)。人工硬腦膜材料可塑性比較好，可隨意修剪，有文獻(xiàn)病理檢查內(nèi)表面可見上皮細(xì)胞覆蓋，上皮下可見纖維組織及纖維母細(xì)胞增生，內(nèi)部可見毛細(xì)血管［3］。有研究表明，人工硬膜在創(chuàng)傷組織修復(fù)過程中，其自然表面特性使其產(chǎn)生上皮，最終會(huì)完全被自體組織蠶食、降解和替代，達(dá)到具有實(shí)際意義的硬腦膜重建［4］。一部分本研究病例在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)（自體顱骨修補(bǔ)或鈦板修補(bǔ)），手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)人工硬腦膜補(bǔ)片與正常硬腦膜已完全愈合在一起，正常硬腦膜沿移植物方向生長，硬腦膜縫合處已被自身組織部分替代覆蓋，用可吸收縫線縫合后基本能使硬腦膜復(fù)原，與腦組織不發(fā)生粘連，無皮層瘢痕形成，降低了癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，硬腦膜補(bǔ)片是重型顱腦損傷手術(shù)中不可缺少的替代材料，是達(dá)到減壓及防止并發(fā)癥目的的必要手段，是醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的重要體現(xiàn)。缺點(diǎn)是價(jià)格相對較昂貴，基層醫(yī)院臨床普及尚有一定困難，需多方面共同努力。

[1]Munch E，Hom P，Schurer L，et al.Management of severe traumatic in-jury by decompressive craniectomy［J］.Neurosurgery，2000，47(2):315.

[2]張祖權(quán)，劉多.生物人工腦膜用于修補(bǔ)硬腦膜缺損95例臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(16):2065-2067.

[3]史志東，郭英，王昆，等.新型人工硬腦膜和自體膜的對比實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(6):589-593.

[4]何永垣，彭志強(qiáng).生物型硬腦膜補(bǔ)片在腦外傷去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(10):5-6.