王志茹

吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130062

現(xiàn)代麻醉在醫(yī)療中發(fā)展的趨勢(shì)在不斷改變，它不僅要求患者絕對(duì)安靜、鎮(zhèn)痛、肌松完善，而且要求麻醉對(duì)人體的各個(gè)器官影響最小，以利于術(shù)后患者康復(fù)，并且不影響患者的心理健康。肝膽疾病手術(shù)為上腹都比較大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大，且其病情復(fù)雜，往往存在肝損害或其他系統(tǒng)異常，這就要求我們?cè)诼樽矸椒ê陀盟幑芾矸矫孀鞒龊侠淼倪x擇。

1 肝膽疾病手術(shù)中麻醉方法

（1）全身麻醉：是指在各種全身麻醉藥的作用下使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不規(guī)則的下行性抑制，導(dǎo)致意識(shí)消失的麻醉狀態(tài)。全身麻醉按麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同，可以分為吸入麻醉及非吸入麻醉，后者稱靜脈麻醉是以靜脈注射為主，也采取肌肉注射或直腸灌注，使全身麻醉狀態(tài)或基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)。

（2）復(fù)合麻醉：是指幾種麻醉方法和麻醉藥先后或同時(shí)并用達(dá)到滿意的麻醉狀態(tài)，從而減少每一種麻醉的劑量及不良反應(yīng)，使全身的麻醉特性增強(qiáng)，且避免全身麻醉的不良影響。復(fù)合麻醉包括：吸入復(fù)合麻醉、全省局部麻醉、靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。

吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉藥蒸氣或氣體麻醉藥吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡進(jìn)入體循環(huán)，再達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮全身麻醉作用。吸入麻醉藥物在體內(nèi)代謝分解的少，大部分肺將其原形排出體外，因此吸入麻醉比較容易控制，也比較安全、有效，是當(dāng)今臨床麻醉中常用的一種方法。吸入麻醉的方法：①開(kāi)放點(diǎn)滴法。是指用4~8層紗布覆蓋金屬網(wǎng)麻醉面罩，放在病人口鼻上，以安全范圍廣的乙醚進(jìn)行點(diǎn)滴。②吹入發(fā)。是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體通過(guò)簡(jiǎn)單的裝置吹入病人的口咽或氣管內(nèi)，病人的呼出氣體及未被吸入的氣體則任其逸止空氣中。③T型管吸入法。一端接氣管導(dǎo)管，另一端開(kāi)放于空氣中，無(wú)活瓣，無(wú)效腔和呼吸阻力均小，適用于嬰兒麻醉。并且可以在氣源端接一貯氣囊，進(jìn)行輔助和控制通氣。本方法對(duì)氣流量的需要很大，污染空氣，容易導(dǎo)致呼吸道干燥和熱量丟失。④半緊閉發(fā)。半緊閉發(fā)供氣流量較大，呼出氣中大部分二氧化碳經(jīng)回路中的逸氣活瓣排到空氣中，重復(fù)吸入的二氧化碳不足1%，分為Mapleson A、B、C、D、E等5種類型。⑤緊閉法。是在循環(huán)緊閉的裝置中，以抵流量的麻醉混合氣體，呼出經(jīng)二氧化碳吸收器全部重復(fù)吸入，不與外界相通，循環(huán)往復(fù)而引起全身麻醉的方法。該方法分為循環(huán)式和來(lái)回式。

2 肝移植術(shù)的麻醉

（1）麻醉前估計(jì)：肝移植病人全身的情況都較差，大多有黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血及凝血障礙。麻醉的主要問(wèn)題是：①全身情況差、對(duì)麻醉的耐受性差。②循環(huán)變化。肝功能的衰竭可能導(dǎo)致右心地功能不全，循環(huán)代償能力差。側(cè)枝循環(huán)豐富，凝血障礙而容易出血。③酸堿失衡。無(wú)肝期血液容易郁滯，無(wú)氧代謝以及供肝的酸性灌注液可致酸血癥。④血鉀改變。大量輸血、供肝細(xì)胞因缺血缺氧而釋放鉀，灌注液含鉀較高，與血管再通后就有可能出現(xiàn)高血鉀癥。⑤低血糖。無(wú)肝期肝糖原缺乏，移植肝的功能恢復(fù)后，血糖才能從新恢復(fù)肝糖原。⑥體溫下降。術(shù)中要時(shí)刻注意保溫。

（2）麻醉前準(zhǔn)備：①適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善貧血和低蛋白血癥，糾正酸血癥，補(bǔ)充肝原性凝血因子以糾正凝血機(jī)能障礙及抗生素治療。②術(shù)前三日起口服硫唑嘌呤5 mg/kg。手術(shù)當(dāng)日給環(huán)磷酰胺200 mg靜滴。③麻醉前用藥 可用阿托品、咪達(dá)唑侖或地西泮。慎用阿片類和巴比妥類藥物。

（3）麻醉選擇：

（1）麻醉處理原則：①麻醉用藥應(yīng)盡量選用對(duì)肝臟無(wú)毒性及不在肝內(nèi)降解的藥物。②靜吸復(fù)合麻醉最佳。無(wú)凝血障礙的患者，如凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)照比值在4s以內(nèi)，可以考慮合用連續(xù)硬膜外阻滯。③重視無(wú)肝期處理，防止循環(huán)干擾，維持心排血量。④靜脈通道一律采用上肢靜脈或頸靜脈。⑤及時(shí)預(yù)防和處理麻醉中出現(xiàn)的生理干擾，特別是術(shù)中出血多，變化快，隨時(shí)可能發(fā)生意外情況。

（2）麻醉方法：①全麻：全麻誘導(dǎo)可選用硫噴妥鈉、芬太尼、琥珀膽堿、異丙酚、依托咪酯等靜脈注射氣管插管。維持用藥可選用芬太尼、異氟烷。肌松藥以阿曲庫(kù)銨為最佳，也可用溴銨或泮庫(kù)溴銨。②連續(xù)硬膜外阻滯：一般合用全麻。優(yōu)點(diǎn)：陣痛完全；肌松良好，可以減少全麻要和肌松藥的用量；麻醉較易維持平穩(wěn)；蘇醒快速；術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管作術(shù)后鎮(zhèn)痛用。

以上是對(duì)肝膽疾病手術(shù)中麻醉方法的應(yīng)用，及手術(shù)麻醉應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

由此可見(jiàn)肝膽疾病手術(shù)中麻醉起著至關(guān)的重要性，它關(guān)系著手術(shù)的順利進(jìn)行和進(jìn)行程度以及術(shù)后的預(yù)后。隨著科技的不斷進(jìn)步麻醉方法也在不斷的進(jìn)步中，同時(shí)對(duì)麻醉師的要求也在不斷嚴(yán)格。說(shuō)明麻醉師在工作中不斷學(xué)習(xí)掌握專業(yè)知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)在手術(shù)中為手術(shù)提供先決條件，和對(duì)麻醉引發(fā)的問(wèn)題及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病協(xié)助手術(shù)醫(yī)生及時(shí)處理。

[1]田玉科.麻醉臨床指南[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

[2]麻醉師手冊(cè)[M].

[3]臨床醫(yī)師診療叢書(shū)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社.