古健聰

四川省宜賓市礦山急救醫(yī)院麻醉科，四川宜賓 644501

1 臨床資料

隨機選擇我院2012年以來接受腹部全麻手術(shù)的高血壓病人30例，其中男性19例、女性11例，選入標(biāo)準(zhǔn)是年齡在60～70歲的老年高血壓病人，高血壓分期1～2期、中危，術(shù)前控制血壓在145/95 mmHg以下，ASA分級1～2級，術(shù)前心電圖、肝腎功無明顯異常、肺功能輕中度損害，手術(shù)時間手術(shù)大小無明顯差異。

2 方法

2.1 病例分組

隨機分為單純利多卡因組（A組）和利多卡因復(fù)合曲馬多組（B組）每組15例

2.2 麻醉方法

2組病人術(shù)前30 min肌注苯巴比妥，入室建立靜脈通道，乳酸林格氏液10 ml/kg擴容、心電監(jiān)護、吸氧。常規(guī)全麻誘導(dǎo)咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴安0.1 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、順利氣管插管，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼,間斷推注維庫溴胺維持麻醉。根據(jù)血壓值調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度，根據(jù)手術(shù)情況及時間追加肌松劑，調(diào)整呼吸機參數(shù)，潮氣量是8 mL/kg、呼吸頻率12 bpm、PETCO2維持在35～40 mmHg之間，術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%則用小劑量麻黃素調(diào)整。術(shù)畢10 min停止泵注丙泊酚，靜脈推注胃復(fù)安10 mg，術(shù)畢停止泵注瑞芬太尼。A組術(shù)畢單純使用利多卡因，靜脈推注1 mg/kg并氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入1 mL；B組在術(shù)畢前10 min靜脈推注曲馬多100 mg，余同A組。常規(guī)使用氟馬西尼、新斯的明拮抗劑，術(shù)畢立即吸痰，待病人恢復(fù)自主呼吸，潮氣量達到5 mL/kg，有吞咽反射或嗆咳時立即拔除氣管導(dǎo)管。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用單因素S分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時間、教育程度無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組與B組比較，B組在拔管時、拔管后3、5、10 min各時間點心率比A組明顯低，收縮壓顯著降低，舒張壓不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,B組收縮壓舒張壓少數(shù)較麻醉誘導(dǎo)前輕度升高，少數(shù)較麻醉前降低，多數(shù)和術(shù)前無明顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4 討論

氣管拔管時全身麻醉的重要環(huán)節(jié)，病人從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒時的疼痛刺激及呼吸吞咽反射的恢復(fù)，由于吸痰、拔管等操作對咽喉部及氣管隆突的刺激可興奮交感神經(jīng)，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起血流動力學(xué)過度變化時，常引起血壓升高和心動過速，使病人心臟做功增加、心肌耗氧增加、氧供減少、導(dǎo)致心肌缺血，心律失常、腦血管意外等危急情況。拔管期間維持血流動力血穩(wěn)定是麻醉蘇醒的關(guān)鍵，尤其對于伴發(fā)高血壓等基礎(chǔ)疾病的老年患者，清醒狀態(tài)下的拔管比麻醉狀態(tài)下的插管風(fēng)險更大，是圍麻醉期不可忽視的危險因素，雖有學(xué)者主張深麻醉狀態(tài)下拔管以減輕心血管反應(yīng)，但病人吞咽咳嗽保護性反射未恢復(fù)，存在再插管的風(fēng)險，且有些病人并不適合，因此探尋能夠有效預(yù)防拔管時的心血管反應(yīng)的藥物和方法，對提高全麻病人拔管期間的安全性具有重要臨床意義。利多卡因1 mg/kg靜脈推注能有助于減輕嗆咳和喉痙攣，這可能與其直接心肌抑制作用周圍血管擴張作用及對咳嗽反射的抑制有關(guān)。有研究表明雖然利多卡因有鎮(zhèn)痛及腦保護作用，但并不能有效預(yù)防拔管時的心血管反應(yīng)，本組觀察結(jié)果也驗證了這一結(jié)論。曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，除作用于阿片受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)外5羥色胺的濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；對u受體親和力低，因此臨床劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制；曲馬多除鎮(zhèn)痛作用外還有輕微鎮(zhèn)靜作用和且強大的抗寒顫用途；對由于切口疼痛、氣管刺激所致的躁動引起心血管反應(yīng)更為適應(yīng)，且不會延長病人蘇醒及拔管時間。

綜上所述，在全麻手術(shù)中，利多卡因復(fù)合曲馬多應(yīng)用于高血壓病人拔管時更有利于循環(huán)的穩(wěn)定，減少心腦血管意外的發(fā)生率，且價廉，不良反應(yīng)少，適合臨床應(yīng)用。

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