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        41例應(yīng)用熱凝血技術(shù)行肝臟腫塊切除術(shù)患者的護(hù)理

        2012-08-15 00:47:13徐雙燕陳亞紅
        中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2012年31期
        關(guān)鍵詞:胸腔積液射頻

        陳 雅 徐雙燕 陳亞紅

        浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

        熱凝血技術(shù)是一種將高頻交流電傳輸?shù)街車慕M織,造成組織中的分子沿著電流的方向互相摩擦而產(chǎn)熱導(dǎo)致細(xì)胞缺血、死亡,最終出現(xiàn)凝固性壞死的技術(shù)[1]。其工作原理是運(yùn)用Habib射頻探針產(chǎn)生了一條精確的凝固帶,作為在肝臟切除前做預(yù)切線的預(yù)凝,它的使用不僅可以直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的壞死,也可以在接近不出血并極量保留腫瘤周圍正常肝組織的情況下達(dá)到切除肝臟腫瘤目的。2004年美國《臨床大腸癌》雜志首次報(bào)告了成功開展該項(xiàng)技術(shù)的文獻(xiàn)[2]。我院自從2010年1月正式引進(jìn)該技術(shù),目前已成功完成41例手術(shù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組41例,男37例,女4例,年齡27~75歲,平均56.5歲。其中肝惡性腫瘤38例,肝血管瘤3例。Child A級(jí)25例,B級(jí)14例,C級(jí)2例。38例肝惡性腫瘤患者中合并肝硬化25例。

        1.2 手術(shù)方法與效果

        患者取仰臥位行全身麻醉,作腹部反L切口,充分游離肝臟,暴露腫塊。用8#導(dǎo)尿管置入肝十二指腸韌帶,做好阻斷肝門準(zhǔn)備。運(yùn)用Habib射頻針沿腫塊逐步射頻消融一周,至預(yù)定斷面全部電凝完成后,用電刀沿電凝面將腫塊切除,分支血管或膽管用prolene絲線加固縫扎。本組41例全部手術(shù)成功,

        肝臟切除過程中出血量<100 mL。術(shù)后出現(xiàn)肝功能損傷36例,腹水2例,發(fā)熱15例,胸腔積液9例,均經(jīng)有效的治療及護(hù)理,恢復(fù)良好出院,1例因大手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)急性冠脈綜合征,在家屬要求下自動(dòng)出院。

        2 護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 新技術(shù)知識(shí)的宣教 本組41例中38例為惡性腫瘤,由于腫瘤已使患者產(chǎn)生了恐懼,加之對(duì)新手術(shù)方法缺乏了解、手術(shù)能否達(dá)到預(yù)期效果、手術(shù)的安全性以及手術(shù)費(fèi)用,使患者心理活動(dòng)非常活躍,心理變化和心理矛盾也很多。本組患者及其家屬均有不同程度的焦慮和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴,希望得到醫(yī)生、護(hù)士的重視和關(guān)愛。我們針對(duì)上述情況,安排責(zé)任護(hù)士做好該項(xiàng)手術(shù)的知識(shí)宣教,并對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo),告訴患者或家屬手術(shù)是有效的治療方法,并詳細(xì)介紹應(yīng)用熱凝血技術(shù)行肝臟腫塊切除術(shù)的手術(shù)過程,以及該手術(shù)出血少、并發(fā)癥及病死率低的效果[3]。同時(shí)請(qǐng)成功經(jīng)歷該手術(shù)的患者現(xiàn)身說法,以消除患者的思想顧慮,使患者及其家屬增強(qiáng)對(duì)新技術(shù)的信心。并書面告知術(shù)前需注意的內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)術(shù)前戒煙戒酒的重要意義。本組患者通過宣教和心理輔導(dǎo),均在術(shù)前達(dá)到較好的心理準(zhǔn)備狀態(tài),完成手術(shù)。

        2.2 改善肝臟儲(chǔ)備功能

        本組38例肝癌患者肝功能多有損害,其中Child B級(jí)14例,C級(jí)2例,合并肝硬化25例。我們對(duì)Child分級(jí)低于B級(jí)的患者,術(shù)前保肝治療,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,減輕肝臟的負(fù)擔(dān),減少腹水的產(chǎn)生。本組2例Child為C級(jí)患者,按醫(yī)囑給予靜脈滴注5%~10%葡萄糖溶液、氨基酸等,以增加肝糖元的儲(chǔ)備;靜脈滴注復(fù)方甘草酸單銨、膽堿磷酸甘油二脂等,以保護(hù)肝細(xì)胞,糾正異常肝功能;每天肌肉注射維生素K110 mg,提高凝血機(jī)制。2例患者均在肝功能提高到Child B級(jí)后實(shí)施手術(shù)。

        2.3 術(shù)后護(hù)理

        2.3.1 預(yù)防肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝臟手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組36例患者均于術(shù)后1~2 d出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高,谷丙轉(zhuǎn)氨酶為101~1850 U/L,膽紅素為1.6~3.8 mg/dL。按醫(yī)囑予以有效吸氧,以提高肝細(xì)胞含氧量,促進(jìn)肝功能恢復(fù);定時(shí)復(fù)查血生化,密切觀察肝功能指標(biāo);每班觀察患者皮膚及鞏膜有無黃染,觀察患者的性格、行為、表情、睡眠、神志等變化;密切觀察全身水腫情況,以及患者腹脹情況。本組患者中2例出現(xiàn)腹水現(xiàn)象,予輸注白蛋白、血漿等膠體;在使用利尿劑時(shí)關(guān)注電解質(zhì)監(jiān)測(cè),并做好24 h尿量記錄;遵守“見尿補(bǔ)鉀”的原則,按醫(yī)囑予補(bǔ)鉀;每班觀察引流管情況,定時(shí)擠壓,保持腹腔引流管通暢,注意引流液顏色、性質(zhì)和量;該2例經(jīng)對(duì)癥治療后腹水消失。其余患者肝功能在7~14 d治療后恢復(fù)術(shù)前水平。

        2.3.2 胸腔積液 術(shù)后胸腔積液是由于膈下積液且引流不暢,或右側(cè)膈頂部、后腹膜和肝裸區(qū)存在創(chuàng)面,刺激胸膜滲出液增多;肝功能不良導(dǎo)致的低蛋白血癥使胸腔內(nèi)漏出液增多引起。本組出現(xiàn)9例不同程度胸腔積液,其中大量胸腔積液1例,中等量6例,少量2例。針對(duì)中等量和大量胸腔積液的患者,我們行B超定位下胸腔穿刺置管引流。置管時(shí),密切觀察病人的呼吸深淺和頻率,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,詢問患者有無胸悶胸痛情況。置管后,妥善固定胸腔置管引流管,做好刻度標(biāo)記,每班觀察引流管深度,預(yù)防管道滑出;同時(shí)保持胸腔置管引流管通暢,按照無菌操作每日更換引流袋,并正確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量;按醫(yī)囑補(bǔ)充血漿和白蛋白。本組患者經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制。

        2.3.3 發(fā)熱 發(fā)熱是熱凝區(qū)組織壞死所產(chǎn)生的致熱源被機(jī)體吸收引起,發(fā)熱程度與凝固壞死的范圍有關(guān)。在熱凝壞死的范圍越大,則發(fā)熱時(shí)間長、溫度高[4]。本組患者中有15例在術(shù)后2~7d開始出現(xiàn)體溫升高,最高體溫39.2℃。其中6例體溫>38.5 ℃,予冰敷、溫水擦浴等物理降溫,吲哚美辛栓塞肛緩解癥狀。本組中1例患者連續(xù)3d出現(xiàn)持續(xù)高熱,每日體溫最高達(dá)39.1 ℃并伴有發(fā)熱前的寒戰(zhàn),考慮到感染熱,故及時(shí)作血培養(yǎng),結(jié)果為大腸桿菌感染,經(jīng)應(yīng)用三線抗生素后體溫逐漸恢復(fù)正常。有1例患者出現(xiàn)持續(xù)低熱,時(shí)間長達(dá)12 d,溫度波動(dòng)在37.6~38.5℃,考慮到主要與射頻消融部位壞死組織的機(jī)化、吸收有關(guān)。予意施丁口服改善癥狀,在術(shù)后15 d患者體溫恢復(fù)正常。而對(duì)于<38.5 ℃的患者我們未作特殊處理,告知患者及家屬術(shù)后3 d內(nèi)低于38.5 ℃的體溫,為正常的外科吸收熱,使其放松心情,避免過度緊張。本組患者在出院時(shí)體溫均已控制在正常范圍。

        3 體會(huì)

        實(shí)踐證明,應(yīng)用熱凝血技術(shù)行肝臟腫塊切除術(shù)前行肝臟組織的預(yù)凝結(jié)是非常有效的[5]。其減少了術(shù)中出血甚至在不出血的情況下完成肝切除手術(shù),減少并發(fā)癥發(fā)生,大大增加了肝臟手術(shù)的安全性。通過對(duì)41例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié),我們體會(huì)到圍手術(shù)期護(hù)理為成功實(shí)施高科技手術(shù)提供了保障。

        [1]許芝林,王強(qiáng),李超.應(yīng)用熱凝血技術(shù)行新生兒右半肝切除一例[J].中華小兒外科雜志,2011,32(1):43.

        [2]Hanna NN.Radiofrequency ablation of primary and metastatic hepatic malignancies[J].Clinical Colorectal Cancer,2004,4(2):92-100.

        [3]蒙廣星,王毅軍.射頻消融治療肝癌的臨床現(xiàn)狀及延伸[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(1):70.

        [4]李樺,王榮玲,胡同靜.射頻消融治療肝癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(3):31.

        [5]王勇,宋占文.射頻消融技術(shù)在肝臟外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(2):145.

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