陶風(fēng)行 施肖峰

(溫州醫(yī)學(xué)院 浙江溫州 325000)

公立醫(yī)院作為體現(xiàn)政府公益性的制度安排,始終擔(dān)負(fù)著維護(hù)貧困人群基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利益、保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要角色,但當(dāng)前公立醫(yī)院的公益性缺失,醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的積極性降低,體系層次不清,功能定位不明,“看病難、看病貴”等問題突出。公立醫(yī)院改革作為新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn),將其作為與公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基層醫(yī)療服務(wù)體系、藥物制度和醫(yī)療保障體系等相關(guān)聯(lián)。

1 溫州公立醫(yī)療格局的現(xiàn)狀

近年來,溫州衛(wèi)生事業(yè)有了長足發(fā)展,溫州市醫(yī)院的數(shù)量已占浙江的14.7%(2010年浙江省醫(yī)院數(shù)量為687家)?，F(xiàn)我市有公立醫(yī)院47家,民營醫(yī)院54家。其中溫州醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)、附二醫(yī)和眼視光醫(yī)院、口腔醫(yī)院作為附屬醫(yī)院,歸溫州醫(yī)學(xué)院管理(省屬);市二醫(yī)、市三醫(yī)、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、市中醫(yī)院和市民康醫(yī)院劃歸市衛(wèi)生局管理,解放軍118醫(yī)院歸南京軍區(qū)管理。其他各縣(市)區(qū)公立醫(yī)院則由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局進(jìn)行管理。但因公立醫(yī)院的體制改革不夠深入,造成公共醫(yī)療服務(wù)供給和居民實(shí)際需求與其他先進(jìn)城市相比仍有很大差距。

2 溫州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局面臨的問題

2.1 布局不合理,醫(yī)療資源總量不足

作為浙江省人口最多的地級市,一直以來溫州衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展未能與地區(qū)實(shí)際需求合理匹配,醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)功能不合理并存。數(shù)量不到11%的市區(qū)公立醫(yī)院床位數(shù)占了全市所有床位總數(shù)的65%,數(shù)量眾多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)卻不足總數(shù)的10%。按《浙江省衛(wèi)生強(qiáng)市考核標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求,我市千人床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)應(yīng)分別達(dá)到3.8張、2.02人、1.7人,按此匡算我市尚缺床位9700張、醫(yī)生3500人和護(hù)士2700人。

新醫(yī)改以來,溫州市雖建立了財(cái)政投入保障機(jī)制,全市也安排了30億元的醫(yī)改資金,但尚不能緩解群眾的“住院難”問題,突出表現(xiàn)為省級醫(yī)院“住院難、檢查難”,醫(yī)療資源嚴(yán)重不足;區(qū)級醫(yī)院卻因醫(yī)療水平不被群眾信任,醫(yī)療資源得不到有效、合理利用。

2.2 醫(yī)保覆蓋面不高,支付方式調(diào)控乏力

2010年我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)121.45萬人,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)75.6萬人,新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民493.01萬人,參合率96.26%,人均籌資水平340～400元[1]。全市現(xiàn)有常住人口912.21萬人,但城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)加上新農(nóng)合參保人員尚不足700萬人,還有1/4以上溫州居民沒有被醫(yī)保覆蓋,造成就醫(yī)看病無法得到保險(xiǎn)補(bǔ)償,且社會(huì)保險(xiǎn)僅為居民看病就醫(yī)的一種共濟(jì)方式,未能對醫(yī)療費(fèi)用上升起到合理的控制作用。

2.3 醫(yī)院功能定位不準(zhǔn),醫(yī)療費(fèi)用上揚(yáng)

我市公立醫(yī)院2010年醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次和人均每日擔(dān)負(fù)住院床日分別為10.91人次和1.97床日,同期全國平均水平分別為6.5人次和2.3床日?？梢姽⑨t(yī)院醫(yī)師門診工作量要重于全國平均水平,負(fù)擔(dān)住院患者的工作量較全國平均水平為低,公立醫(yī)院醫(yī)生主要從事的是以門診為代表的普通醫(yī)療服務(wù),住院醫(yī)療服務(wù)相對不足,未能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院治療重癥、疑難雜癥的功能定位。此外,2010年溫州市門急診病人均次費(fèi)用為221.5元,出院病人均次醫(yī)藥費(fèi)用為9685.7元,分布高出同期全國平均水平的132.8%和156.4%。

3 溫州公立醫(yī)院的發(fā)展策略

3.1 理順管理機(jī)制,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

3.1.1 構(gòu)建合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員工作團(tuán)隊(duì) 構(gòu)建合理的醫(yī)師、護(hù)士人員比例,明晰職業(yè)分工,合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員間職業(yè)分工的經(jīng)濟(jì)學(xué)效率實(shí)屬必要。同時(shí)政府可以委托醫(yī)師管理行業(yè)協(xié)會(huì),加強(qiáng)對醫(yī)生管理,完善醫(yī)生遴選制度和準(zhǔn)入機(jī)制,嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入和條件,開展相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)和教育,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),為患者提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)[2]。

3.1.2 改善醫(yī)務(wù)人員待遇和工作環(huán)境 采取措施逐步提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)收入和福利水平。創(chuàng)設(shè)良好工作環(huán)境,保證醫(yī)務(wù)人員職業(yè)權(quán)利和職業(yè)權(quán)威。體現(xiàn)醫(yī)生合理技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,使醫(yī)生憑借技術(shù)服務(wù)贏得患者和社會(huì)的信任和支持,積極改善醫(yī)患關(guān)系,通過政府主導(dǎo),社會(huì)參與,媒體介入正面倡導(dǎo)醫(yī)生工作職業(yè),贏得社會(huì)和患者的尊重[3]。

3.1.3 逐步改變醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式 逐步打破目前醫(yī)生和醫(yī)院之間的行政隸屬關(guān)系,采取多點(diǎn)執(zhí)業(yè),醫(yī)生只要合法注冊就可以為不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù),既可為不同層面患者提供便捷服務(wù),又能促進(jìn)醫(yī)學(xué)基層醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平的提高。

3.2 明確公立醫(yī)院公益性質(zhì),推進(jìn)補(bǔ)償制度改革

3.2.1 加強(qiáng)政府投入,保持公立醫(yī)院公益性 政府必需在公立醫(yī)院發(fā)展上承擔(dān)主要職責(zé),落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策,逐步加大投入,用于基本建設(shè)和設(shè)備購置,扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展,建立國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策虧損機(jī)制等,設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助,形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制,切實(shí)改善公立醫(yī)院的籌資體系,這是事關(guān)公立醫(yī)院改革的重中之重。

3.2.2 發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,推進(jìn)支付制度改革 完善社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)政策,逐步實(shí)行市級統(tǒng)籌。積極探索支付方式改革,實(shí)施多種預(yù)付費(fèi)模式。如開展按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),人頭付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等,積極引導(dǎo)實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),合理引導(dǎo)居民通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足居民的多樣化、高層次的醫(yī)療服務(wù)需求,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場和商業(yè)保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展。

3.3 建立法人治理結(jié)構(gòu),提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率

3.3.1 加強(qiáng)公立醫(yī)院協(xié)作和對口支援工作 建立制度,實(shí)施各層級公立醫(yī)院間的長期穩(wěn)定對口支援和分工協(xié)作關(guān)系。通過各種方式,選派市區(qū)高級別公立醫(yī)院的專家攜帶技術(shù)和管理等資源到基層公立醫(yī)院服務(wù),制度上建立城市醫(yī)生到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期服務(wù)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合和共享,充分發(fā)揮市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的龍頭作用。

3.3.2 探索公立醫(yī)院“管辦分離”和“政事分開”的管理模式

建立類似于醫(yī)管局的公立醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),解決公益性事業(yè)單位非經(jīng)營性財(cái)產(chǎn)的管理,使國有資產(chǎn)管理更加規(guī)范有序;實(shí)施由醫(yī)管局代表國有資產(chǎn)管理部門和衛(wèi)生行政部門實(shí)施行業(yè)管理,客觀上實(shí)現(xiàn)“管辦分開”。此外,通過醫(yī)管局的管理模式還可規(guī)范公立醫(yī)院的經(jīng)營行為,規(guī)避過度逐利,實(shí)現(xiàn)政府寄予公立醫(yī)院定位和厚望。同時(shí)探索建立醫(yī)院理事會(huì)管理下的法人治理結(jié)構(gòu)。政府領(lǐng)導(dǎo)任理事長,若干名醫(yī)管局代表、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理專家學(xué)者、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員代表和社會(huì)知名公益人士等組成理事,行使對公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任、績效考核等。

3.3.3 清除政策障礙,重視社會(huì)資本力量參與和介入 結(jié)合國家和省《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見》,進(jìn)一步清除制約民辦醫(yī)療發(fā)展的政策障礙,在財(cái)政扶持、產(chǎn)權(quán)分割、財(cái)產(chǎn)管理、政策優(yōu)惠、融資投資、隊(duì)伍建設(shè)、法人治理等方面,形成辦醫(yī)的有利環(huán)境,在溫州建高層次、上規(guī)模的綜合醫(yī)院和有特色的專科醫(yī)院[4]。

總之,公立醫(yī)院的醫(yī)療改革不是一蹙就成,需要我們政府、社會(huì)和個(gè)人三方合力,形成上下互動(dòng)的機(jī)制,才能達(dá)到人人享有的基本、公益性的醫(yī)療服務(wù)。

[1] 溫州市人民政府.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見[N].溫州日報(bào),2011-01-2.

[2] 羅志陽.科學(xué)構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式的思考[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(2):1～3.

[3] 申俊龍.中國醫(yī)療體制改革的難點(diǎn)分析及政策建議[J].南京醫(yī)科大學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2009(3):89～92.

[4] 王正榮,公立醫(yī)院改革的思考[J].前進(jìn)論壇,2010(3):49～50.