鄭鉉林 王金成

(吉林大學(xué) 中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科 長(zhǎng)春 130033)

近年來(lái),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的人口已逐年上升,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是骨科最成功的手術(shù)之一,主要應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)炎的患者,包括退化性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及股骨頸骨折[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式可以粗分為前開(kāi)(由髖關(guān)節(jié)前方進(jìn)入施行關(guān)節(jié)置換手術(shù))和后開(kāi)法(由髖關(guān)節(jié)后方進(jìn)入施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)),不論哪種方式,組織的破壞相當(dāng)多,THR術(shù)后的髖關(guān)節(jié)脫位程度并不低(廖一文,2010)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的致病因依序?yàn)楣晒穷^缺血性壞死,其次為退化性關(guān)節(jié)炎,將磨損及壞死的的關(guān)節(jié)切除,以人工彌補(bǔ)物(Prothesis)取代之[2～3]。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是THR的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,在臨床表現(xiàn)尤為明顯,特別是高齡患者髖周軟組織松弛及缺乏運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的易造成脫位[4]。

目前與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)防的相關(guān)研究有限,而髖關(guān)節(jié)脫位卻是術(shù)后病患最困擾的問(wèn)題,本研究分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病患實(shí)際情況,希望借由臨床實(shí)際狀況分析,協(xié)助護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)防的了解,進(jìn)而提升照護(hù)質(zhì)量。

1 臨床資料

收集本院2009年12月至2011年4月所行人工髖關(guān)節(jié)置換47例,經(jīng)醫(yī)師診斷實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或再造術(shù)者,同意參與本研究的患者。其中男性28例,女性19例,年齡28～72歲,平均54.81歲。進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換29例,半髖關(guān)節(jié)置換18例;初次手術(shù)原因股骨頸骨折18例,股骨頭壞死11例,強(qiáng)直性脊柱炎5例,原因不詳13例。術(shù)后僅有1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位,發(fā)生的概率在2%,余46例患者出院時(shí)至隨訪3個(gè)月均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。

2 THR術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的原因分析

THR目標(biāo)在于止痛、矯正變形與保留肢體活動(dòng)的功能。THR手術(shù)方式分為傳統(tǒng)前、后位,前開(kāi)傷口長(zhǎng)度約15～25cm,切開(kāi)皮膚后看到闊筋膜張肌(Tensor fascia lata),切開(kāi)闊筋膜張肌看到臀中肌(gluteus medius),切開(kāi)臀中肌連接股骨處,看到臀小肌,切開(kāi)臀小肌連接股骨處,之后就能到髖關(guān)節(jié)了,接著就能打開(kāi)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。優(yōu)點(diǎn):髖關(guān)節(jié)后方之軟組織未受破壞,故不易向后方脫臼(posterior dislocation)。缺點(diǎn):有切開(kāi)臀中肌,易產(chǎn)生臀中肌無(wú)力跛行[4～5]。

傳統(tǒng)后開(kāi)傷口長(zhǎng)度也約15～25cm,切開(kāi)皮膚后看到闊筋膜張肌,切開(kāi)闊筋膜張肌看到臀中肌,避開(kāi)臀中肌往后,看到小外轉(zhuǎn)肌肉群,切開(kāi)小外轉(zhuǎn)肌肉群連接股骨處,之后就能到髖關(guān)節(jié)了。優(yōu)點(diǎn):沒(méi)有切開(kāi)臀中肌,不易產(chǎn)生臀中肌無(wú)力跛行。缺點(diǎn):髖關(guān)節(jié)后方的軟組織受破壞,故易發(fā)生向后方脫臼(posterior dislocation);坐骨神經(jīng)在附近易受到傷害。這是THR術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因[6]。

3 治療和預(yù)防手段探討

3.1 疼痛治療和預(yù)防手段

3.1.1 THR術(shù)后翻身的技巧 臨床上許多患者害怕會(huì)牽扯傷口而拒絕翻身,但如果能有舒適的支托及純熟的技巧,實(shí)際上絕大多數(shù)病患覺(jué)得翻身,會(huì)比平躺舒適許多,因此如何提升THR術(shù)后翻身的技巧,是值得去關(guān)心的。

3.1.2 患者自控式止痛(PCA)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始使用至今,已廣泛被應(yīng)用于腹部與骨科手術(shù),它是由機(jī)器的特殊導(dǎo)管連接到患者身上,給藥途徑可分為靜脈注射及硬腦膜外給藥,一次療程約3d,研究曾指出此2種途徑的止痛成效上沒(méi)有差異;其操作選擇有連續(xù)性和自主性2種方式,它不但能提升患者的自主性,也可依病患個(gè)別需求來(lái)調(diào)整劑量,藥物由于是小劑量多次注入,所以血液的濃度會(huì)維持狹幅震蕩,較不會(huì)引起藥物過(guò)量或藥物無(wú)效的問(wèn)題,對(duì)疼痛的控制很有效,如此能避免病患因擔(dān)心打擾護(hù)理人員而忍受疼痛,或擔(dān)心過(guò)量而延遲傷口的愈合。PCA臨床使用的優(yōu)點(diǎn)包括縮短病人疼痛感受到止痛劑生效的時(shí)間、提供病人止痛需求的個(gè)別性、疼痛控制的自主權(quán)、減少疼痛帶來(lái)的焦慮與恐懼;但使用亦有禁忌證包括長(zhǎng)期使用Aspirin、非類(lèi)固醇抗炎藥與凝血功能異常[8～9]。

3.1.3 非藥物性的疼痛處置 非藥物的止痛方法包括物理治療,如冷熱敷的應(yīng)用、局部按摩、運(yùn)動(dòng)或電刺激(TENS)以及心理或情緒治療,如轉(zhuǎn)移注意力、音樂(lè)療法、肌肉放松技巧等,通常在使用藥物止痛的過(guò)程中使用非藥物性的治療法作為輔助,將會(huì)更有助于止痛藥物發(fā)揮最大的效果和反應(yīng)。

臨床上護(hù)理工作忙碌,對(duì)于疼痛處置及止痛藥的給予,護(hù)理人員一直采取較被動(dòng)的角色,因而除了加強(qiáng)本身對(duì)病患疼痛反應(yīng)的敏銳度,尚須具備藥物安全的專(zhuān)業(yè)知識(shí),護(hù)理人員須不斷向病人保證,并在成癮性、耐藥性及其它可能擔(dān)心的狀況方面,給予說(shuō)明及重復(fù)解釋,方能解除病人對(duì)止痛劑使用的疑慮,達(dá)到有效的疼痛控制[7]。

3.2 心理治療和預(yù)防手段

骨科手術(shù)是最痛的手術(shù)之一,由于骨折或髖關(guān)節(jié)疾病給患者心理上帶來(lái)了很大的痛苦,疼痛引發(fā)之負(fù)向情緒,如焦慮、憤怒、害怕和抑郁可能增強(qiáng)患者的疼痛感受。因此護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和心理反應(yīng)等,采取差別化的專(zhuān)業(yè)護(hù)理方式和指導(dǎo)意見(jiàn),消除不必要的焦慮和抑郁情緒。術(shù)后病人普遍有負(fù)向的疼痛及麻醉性止痛藥信念,如認(rèn)為麻醉性止痛藥只用在忍無(wú)可忍的時(shí)候、應(yīng)該盡可能的忍耐疼痛、疼痛是術(shù)后不可避免的癥狀等[10]。

病患會(huì)因?yàn)榛顒?dòng)受限制,無(wú)法獨(dú)立完成日常生活活動(dòng),進(jìn)而影響社交與人際活動(dòng),未緩解的疼痛也可能導(dǎo)致壓力、憤怒、疲憊、睡眠障礙以及免疫功能受抑制,因而影響病患生活質(zhì)量,延緩疾病的痊愈。針對(duì)患者的疑惑和需求及時(shí)提供心理支持和信息支持,提供可以幫助患者消除心理的方式和手段。幫助患者改變認(rèn)知調(diào)控應(yīng)激反應(yīng),護(hù)士應(yīng)幫助患者一起制定良好的生活習(xí)慣,采取有助于康復(fù)的行為習(xí)慣,使其主動(dòng)配合治療及早期進(jìn)行功能鍛煉,這是術(shù)后心理護(hù)理的重要內(nèi)容和方式。尤其是術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的患者,不良情緒可以影響到全身的中央神經(jīng)系統(tǒng),特別是下丘腦以及同其控制的內(nèi)分泌器官分泌的激素,對(duì)于患者的免疫系統(tǒng)有巨大的傷害作用,減弱機(jī)體對(duì)疾病的防御能力。

3.3 術(shù)后護(hù)理臨床實(shí)務(wù)

由于在術(shù)后的巨大疼痛和髖關(guān)節(jié)脫位的高風(fēng)險(xiǎn),THR術(shù)后回病房時(shí)應(yīng)正確搬運(yùn),這是術(shù)后護(hù)理的核心內(nèi)容,使患肢保持外展中立位同時(shí)防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋轉(zhuǎn),由于上下床是患者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的重要時(shí)點(diǎn),指導(dǎo)患者上下床時(shí)其使用便盆時(shí)托起整個(gè)髖關(guān)節(jié),使得髖關(guān)節(jié)受力的均衡性和全面性,教會(huì)患者拄拐行走及上廁所的正確方法,同時(shí)指導(dǎo)患者在術(shù)后正確的上廁所行走的方式,不坐低凳子和避免雙腿交叉和盤(pán)腿?？紤]到術(shù)后患者的巨大的疼痛感,若患者疼痛劇烈應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4 功能鍛煉

THR防止髖關(guān)節(jié)脫位和肌肉萎縮是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后早期活動(dòng)可改善和增加局部血液循環(huán)、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力,麻醉清醒后,即可開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng),被動(dòng)擠壓腓腸肌及股四頭肌。術(shù)后第1天開(kāi)始,指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮及抬臀練習(xí)[7]。鍛煉時(shí)均在外展中立位狀態(tài)下進(jìn)行,屈髖＜90°,禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。指導(dǎo)患者鍛煉的強(qiáng)度、幅度不宜過(guò)大,不可急于求成,要循序漸進(jìn),要加強(qiáng)人工置換關(guān)節(jié)的保護(hù),防止置換關(guān)節(jié)的脫位。對(duì)于不能主動(dòng)配合者給予被動(dòng)活動(dòng)及按摩,這是THR術(shù)后功能鍛煉的重要方法和手段。

3.5 出院指導(dǎo)

在患者出院以后,體位指導(dǎo)上患者取平臥或半臥位,這是防止脫位的重要方式,3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥;6～8周內(nèi)不要彎腰屈髖≤90°,這是和在住院情況明顯不同的地方;即不要交叉雙腿,不要坐矮椅或沙發(fā),不要屈膝而坐,不要彎腰拾東西,坐立時(shí)不要前傾。這是防止脫位的基本原則,功能活動(dòng)指導(dǎo):術(shù)后3周內(nèi)可用助行器、拐杖行走,3個(gè)月后,患肢可逐漸負(fù)重,由雙拐、單拐再棄拐的原則。這在術(shù)后的恢復(fù)中有著重要的輔助作用,術(shù)后3個(gè)月要注意防止患側(cè)下肢極度外展和避免受壓,禁止劇烈運(yùn)動(dòng),避免跳躍、快跑等對(duì)新髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度壓力的活動(dòng)。日常生活指導(dǎo)患者正確更衣、穿襪、穿無(wú)鞋帶的鞋,生活細(xì)節(jié)是造成脫位的重要原因。定期復(fù)查:術(shù)后3個(gè)月內(nèi),每月復(fù)診1次,術(shù)后6個(gè)月內(nèi),每3個(gè)月復(fù)診1次;以后每6個(gè)月復(fù)診1次至終身。若有髖部疼痛或活動(dòng)后嚴(yán)重不適,應(yīng)隨時(shí)就診。

4 研究結(jié)論

THR是解除髖關(guān)節(jié)患者病痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能最有效的方法,術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是THR的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,在臨床表現(xiàn)尤為明顯,特別是高齡患者髖周軟組織松弛及缺乏運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的易造成脫位。本研究分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病患實(shí)際的脫位改變,希望借由臨床實(shí)際狀況分析,協(xié)助護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)防的了解,進(jìn)而提升照護(hù)質(zhì)量。術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理及健康指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié),可使其生理、心理達(dá)到最佳狀態(tài),積極主動(dòng)配合康復(fù)治療,從而幫助患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥和意外的發(fā)生,提高術(shù)后的生活質(zhì)量。臨床上可針對(duì)“手術(shù)疼痛的概念”“脫位風(fēng)險(xiǎn)”等議題多舉行相關(guān)的繼續(xù)教育活動(dòng),學(xué)校課程中,亦可增加相關(guān)課程,使學(xué)生具有脫位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的正確觀念及專(zhuān)業(yè)知識(shí),進(jìn)入臨床后能迅速、專(zhuān)業(yè)去判斷并提供合宜的處置,相信更能提升未來(lái)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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