吳芳

(武漢市江夏區(qū)婦幼保健院 武漢 430200)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育,俗稱宮外孕。近年來(lái),異位妊娠的發(fā)生率有上升趨勢(shì),不及時(shí)診斷和積極搶救,可危及生命。我院近年來(lái)收治32例輸卵管妊娠,利用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療,取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2011年4月期間我院對(duì)32例未破裂型輸卵管妊娠患者行保守治療?；颊吣挲g20～39歲,平均年齡28.2歲。未產(chǎn)婦18例,經(jīng)產(chǎn)婦14例,停經(jīng)時(shí)間33～60d,平均40d?；颊咧杏休p微腹痛19例,少量陰道流血14例。所有患者一般情況良好,生命體征平穩(wěn),無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血。患者均根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),B超檢查提示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊,附件區(qū)見(jiàn)包塊,盆腔少量積液,尿HCG試驗(yàn)陽(yáng)性,血HCG增高確診為異位妊娠。

1.2 治療方法

患者入院后均經(jīng)明確診斷后,再簽署特殊治療同意書(shū)后開(kāi)始用藥。甲氨蝶呤20mg每天肌內(nèi)注射,連用3d,同時(shí)每天口服米非司酮50mg,共3d為1個(gè)療程。治療期間嚴(yán)密觀察生命體征,腹痛及陰道流血情況。如治療1周后血HCG下降不明顯,開(kāi)始第2療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:用藥后癥狀消失,附件包塊縮小,尿HCG轉(zhuǎn)陰,血HCG下降。失敗:用藥后包塊持續(xù)增大；或盆腔積液持續(xù)增多；或血HCG持續(xù)升高。

2 結(jié)果

異位妊娠的32例患者,經(jīng)過(guò)治療后,治愈27例,治愈率84.4%,其中17例經(jīng)第一療程治愈,10例經(jīng)第2療程治愈；5例治療失敗,其中4例因血HCG持續(xù)升高而改行剖腹手術(shù)。1例在治療過(guò)程中腹痛加重,有內(nèi)出血征象,放棄保守治療,進(jìn)行急診手術(shù)。

3 討論

異位妊娠,又稱宮外孕,指受精卵在子宮腔以外器官或組織著床,發(fā)育為囊胚,約95%發(fā)生在輸卵管,其次為卵巢、腹腔、子宮頸及殘角子宮等部位。近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì),臨床上為突發(fā)性下腹部絞痛或撕裂痛,伴有腹腔內(nèi)及陰道不規(guī)則出血。

3.1 癥狀與診斷

異位妊娠的三大主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。常伴有短期停經(jīng)或月經(jīng)延遲數(shù)日,以后有少量不規(guī)則陰道流血,暗紅色；腹痛為刺痛或撕裂樣痛,常突然發(fā)作,持續(xù)或間歇出現(xiàn)。

輸卵管妊娠末發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí),臨床表現(xiàn)不明顯,診斷較困難,往往需采用實(shí)驗(yàn)室檢查方能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,多數(shù)患者臨床表現(xiàn)典型,診斷多無(wú)困難。診斷有困難時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,若陰道流血淋漓不斷,腹痛加劇,盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等,有助于確診。需要時(shí)可采用必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,一般常用的檢測(cè)手段包括HCG測(cè)定與B超診斷。由于開(kāi)展β-HCG檢測(cè),目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。另外,超聲檢查是診斷異位妊娠最快最準(zhǔn)確的方法之一。超聲圖像提示,如宮腔無(wú)孕囊,附件部位可見(jiàn)胎囊光環(huán)或混合性囊性塊物伴腹腔內(nèi)積液,甚至見(jiàn)胚芽和原始心管搏動(dòng),即可診斷異位妊娠。

3.2 保守治療

異位妊娠治療原則以手術(shù)治療為主,其次是非手術(shù)治療。但是近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率有不斷上升的趁勢(shì),且趨于年輕化,未育患者明顯增加,要求保守治療的患者日趨增多?；瘜W(xué)藥物治療主要適用于早期異位妊娠,要求保存生育能力的年輕患者。一般認(rèn)為符合下列條件,可采用此法:輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血HCG＜2000U/L。藥物治療一般采用全身用藥。全身用藥常用甲氨蝶呤(MTX),治療機(jī)理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。常用劑量為0.4mg/(kg.d),肌注,5d為一療程。應(yīng)用化學(xué)藥物治療,未必每例均獲成功,故應(yīng)在治療期間應(yīng)用B型超聲和HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。若用藥后14d,HCG下降并連續(xù)3次陰性,腹痛緩解或消失,陰道流血減少或停止者就說(shuō)明治療取得了較好的效果。若病情無(wú)改善,甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀,則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

米非司酮為新型抗孕激素,并無(wú)孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性,它是一種強(qiáng)有力的抗砷激素類藥物。共有明顯的抗早孕及中孕、抗著床、誘發(fā)月經(jīng)等作用。米非司酮是孕激素受體拮抗藥,兩者結(jié)合使蛻膜組織中孕激素受體(PR)含量下降,雌激素受體(ER)水平—小升,改變了PB和ER之間的平衡,使孕酮失去活性,蛻膜化無(wú)法維持,致使胚胎停止發(fā)育。大劑量米非司酮治療宮外孕簡(jiǎn)便、安全、無(wú)不良反應(yīng)。適用于生命體征穩(wěn)定、血HCG低、異位妊娠包塊直徑較小、無(wú)急性腹痛、無(wú)胎心搏動(dòng)及要求保守治療者。對(duì)停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平相對(duì)較低者,米非司酮抗早孕效果更好。臨床治療發(fā)現(xiàn)米非司酮聯(lián)合MTX治療異位妊娠效果優(yōu)于單用MTX。

隨著各項(xiàng)檢查技術(shù)的提高,近年來(lái)異位妊娠的檢出率越來(lái)越早,早期發(fā)現(xiàn)給了各種保守治療以更多的機(jī)會(huì)。特別針對(duì)有生育意愿的婦女,藥物保守治療能夠盡量避免手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)瘢痕等,同時(shí)最大限度地保留了患者的生育功能。本組輸卵管妊娠患者,利用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療,取得較好療效,值得在臨床中有針對(duì)性的推廣。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:109～112.

[2] 韓雪瑩,于丹.米非司酮在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,13(273):28～29.