孫洪福 薛忠林

吉林省德惠市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林德惠 130300

近年來(lái)筆者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療該病取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇2009年1月—2012年4月間該院神經(jīng)外科收治的70例高血壓腦出血患者的病歷資料，男48例，女22例，年齡52～79歲，患者臨床生命體征：患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期患者兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，患者遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患者血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，患者出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。

2 手術(shù)方法

2.1 血腫穿刺引流術(shù)

依據(jù)CT圖像選擇血腫量最大的層面，以患者血腫外層離顱骨內(nèi)板最近處為鉆顱部位，持電鉆鉆穿顱骨，將腦穿針置入患者血腫腔內(nèi)，拔出針芯，用5 mL注射器抽吸出部分碎小血凝塊，證明穿刺針在血腫內(nèi)，拔出腦穿針，沿原路將引流管置入患者血腫腔，繼續(xù)抽吸血腫。抽吸患者的血腫后注入3～4 mL生理鹽水，這是避免抽吸患者血腫后壓力下降太快而引起再出血。術(shù)后夾閉患者的引流管1 h后再開(kāi)放。若血腫太硬抽吸不出的話，不要強(qiáng)硬抽吸血腫，給患者顱腔內(nèi)予注入尿激酶溶解即可。

2.2 腦室穿刺引流術(shù)方法

取患者眉弓上8～9 cm，中線旁開(kāi)2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，在電鉆鉆穿顱骨，刺破患者硬腦膜后，取穿刺針，外套帶側(cè)孔硅膠管，于穿刺點(diǎn)向患者兩外耳道假象連線進(jìn)針4～6 cm，拔出穿刺針，即見(jiàn)患者血性腦脊液流出，接好引流袋。

3 結(jié)果

術(shù)后3d內(nèi)CT復(fù)查，32例患者血腫清除率達(dá)到50%以上，36例患者血腫清除率30%～50%，2例患者再出血。隨訪3～6個(gè)月，16例患者完全恢復(fù)日常生活狀態(tài)，24例患者部分恢復(fù)日常生活狀態(tài)，19例患者生活需家人幫助，拄杖可行走，10例患者臥床不起，但保持清醒意識(shí)，1例患者植物生存狀態(tài)。

4 討論

在高血壓病長(zhǎng)期作用的基礎(chǔ)上，任何可以誘發(fā)血壓短期增高的因素都可以導(dǎo)致高血壓腦出血的發(fā)生[1]。日常生活中可以誘發(fā)血壓突然增高的因素很多。外界因素可以引發(fā)高血壓腦出血，氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時(shí)尤為多見(jiàn)，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加。短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。情緒改變也可以引發(fā)高血壓腦出血，情緒改變是腦出血的又一重要誘因，包括極度的悲傷、興奮、恐懼等，臨床工作總該們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腦出血患者發(fā)病之前都有情緒激動(dòng)病史，甚至曾有人做過(guò)研究，證實(shí)臨床上近30%的病人是因生氣、情緒激動(dòng)導(dǎo)致腦出血。究其原因主要是由于短時(shí)間情緒變化時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。不良生活習(xí)慣可以引發(fā)高血壓腦出血，吸煙對(duì)人體有較為嚴(yán)重的健康影響是得到世界衛(wèi)生組織公認(rèn)的，長(zhǎng)期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對(duì)血壓波動(dòng)的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長(zhǎng)期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。

對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血大于30 mL者可以考慮微創(chuàng)血腫引流術(shù)，如果同時(shí)出血已經(jīng)破入腦室系統(tǒng)時(shí)，微創(chuàng)血腫引流術(shù)就顯得為必要[2]：它可以盡快的排除血腫，減輕血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫，挽救出血周圍正常的腦組織，縮短病程，減輕殘疾；對(duì)于破入腦室系統(tǒng)的積血，在血腫引流的基礎(chǔ)上可以通過(guò)腰穿腦脊液置換的方法引流其內(nèi)的積血，減少腦室系統(tǒng)的粘連，防止交通性腦積水及腦表面積血的直接刺激或者血細(xì)胞破壞后釋放出血管痙攣物質(zhì)，使局部腦血管痙攣導(dǎo)致該動(dòng)脈分布區(qū)的腦缺血及梗死的發(fā)生，而且此時(shí)血腫和側(cè)腦室是相通的，通過(guò)血腫內(nèi)注入尿激酶可以通過(guò)腦脊液循環(huán)，尿激酶會(huì)進(jìn)入腦室系統(tǒng)，加速腦室系統(tǒng)積血的吸收。

穿刺抽吸血腫，這種治療方式適用于各部位腦出血，深部腦出血尤為適用，主要方法是應(yīng)用CT引導(dǎo)或者立體定向引導(dǎo)，選擇距離血腫最近的穿刺點(diǎn)，并離開(kāi)功能區(qū)，進(jìn)行顱骨鉆孔，在定位和定向的基礎(chǔ)上向血腫內(nèi)穿刺，再輔助以負(fù)壓吸引，可一次去除較大部分的血腫。

腦室穿刺引流血腫主要是進(jìn)行腦室內(nèi)穿刺，適應(yīng)證主要是針對(duì)腦室內(nèi)積血，手術(shù)常規(guī)行腦室角穿刺，放置引流管，術(shù)后應(yīng)用尿激酶等融化血塊藥物，使得血腫能由引流管逐漸引出，當(dāng)顱內(nèi)壓明顯升高的時(shí)候，腦室外引流手術(shù)還可以有效減低顱內(nèi)壓，放置腦疝的形成。總之，外科治療腦出血是較為明確的方法，術(shù)后需要有較為妥善的患者管理，術(shù)后應(yīng)還要注意患者血壓情況，控制性降壓防止再次出血，術(shù)后應(yīng)用脫水藥物防止顱內(nèi)壓過(guò)高，防治并發(fā)癥。

[1]張大偉，李巖，王一鏜，等.中華現(xiàn)代臨床急診醫(yī)學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006：8.

[2]胡林，呂濤，李志，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療技術(shù)指南[M].北京:中國(guó)科技出版社，2008：68－70.