楊 歡

湖南長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院麻醉科,湖南長(zhǎng)沙 410006

瑞芬太尼是一種μ-阿片受體激動(dòng)劑，藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)獨(dú)特，目前廣泛應(yīng)用于臨床上各科手術(shù)的麻醉[1]。產(chǎn)科作為醫(yī)院使用麻醉藥物頻率最高的科室之一，對(duì)瑞芬太尼不僅應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富，且研究也更加廣泛，因此現(xiàn)將瑞芬太尼在產(chǎn)科中的麻醉及鎮(zhèn)痛研究所取得的進(jìn)展綜述如下。

1 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

瑞芬太尼結(jié)構(gòu)類似于六氫吡啶類衍生物，是一種合成的阿片受體激動(dòng)劑。在體內(nèi)，瑞芬太尼易被組織和血液中的非特異性酯酶代謝為瑞芬太尼酸而發(fā)揮藥效。瑞芬太尼靜脈給藥后，可迅速起效，1 min內(nèi)就可以達(dá)到有效的血藥濃度，而且藥效的持續(xù)時(shí)間僅在5～10 min范圍內(nèi)，其分布的半衰期也僅為1 min，而消除半衰期則僅為6 min，長(zhǎng)期注射不會(huì)在體內(nèi)造成積 蓄。因此，即使是肝腎功能不好的患者，也不會(huì)影響到瑞芬太尼的藥物的代謝過(guò)程。但大多數(shù)肝功能衰竭患者存在對(duì)阿片類藥物的敏感性增加等因素，所以在使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。

2 妊娠過(guò)程中麻醉

瑞芬太尼1990年開始進(jìn)行人體試驗(yàn)，1996年美國(guó)批準(zhǔn)該藥應(yīng)用于臨床，目前很多國(guó)家已將該藥納入本國(guó)藥典作為臨床上的正規(guī)用藥[2]。根據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)研究，在輔助生育手術(shù)中采用經(jīng)陰道取卵母細(xì)胞方式時(shí)，運(yùn)用瑞芬太尼全身麻醉的婦女受孕率比運(yùn)用其他全麻方式的婦女明顯增高。另外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼輔助腰硬聯(lián)合膜醉，進(jìn)行胎兒鏡手術(shù)時(shí)，與安定相比，瑞芬太尼在對(duì)胎兒的固定作用、對(duì)母體的影響等方面能取得更好的效果。

3 分娩鎮(zhèn)痛

目前國(guó)內(nèi)外在分娩時(shí)采用的鎮(zhèn)痛給藥方式多為椎管內(nèi)給予局麻藥和（或)阿片類藥物的方法。因此尋找一種良好減輕分娩疼痛的方法一直是臨床上研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。也基于此，早期主要將瑞芬太尼用于對(duì)有椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛研究。國(guó)外最早的一項(xiàng)報(bào)道顯示，應(yīng)用瑞芬太尼對(duì)3例產(chǎn)婦進(jìn)行分娩時(shí)的鎮(zhèn)痛（均伴有血小板減少癥），鎮(zhèn)痛效果良好，僅有1例產(chǎn)婦在 75μg(1.0ug/kg）時(shí)出現(xiàn)胎心早期減速和嗜睡，且將劑量減少至0.5μg/kg時(shí)癥狀消失。

4 剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉

如上所述，產(chǎn)科最常用的麻醉途徑是椎管內(nèi)麻醉，Kan等[3]將瑞芬太尼用于輔助剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的區(qū)域阻滯麻醉，他們先于硬膜外進(jìn)行阻滯，然后立即開始應(yīng)用瑞芬太尼，并持續(xù)輸注直至手術(shù)完畢，結(jié)果表明該種方法能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，尤其是可以在維持母親鎮(zhèn)靜的同時(shí)對(duì)新生兒的Apgar、神經(jīng)行為和適應(yīng)能力等方面的評(píng)分不產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而國(guó)內(nèi)有人將瑞芬太尼作為誘導(dǎo)劑應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻，可有效地抑制因氣管插管、切皮導(dǎo)致的心率加快和血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)在安全性方面，新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)以及靜脈血?dú)夥治龅扰c對(duì)照組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另外一項(xiàng)研究則將瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚用于剖宮產(chǎn)的全麻術(shù)，其研究結(jié)果表明，瑞芬太尼以1.0 ug/kg為誘導(dǎo)劑量，隨后以0.2 ug（kg·min）的速度持續(xù)輸注，不僅可顯著地降低母親的應(yīng)激反應(yīng)，維持母親血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且不影響新生兒的Agpar評(píng)分。

5 常見不良反應(yīng)

呼吸抑制、惡心、低血壓以及嘔吐等是瑞芬太尼最為常見的副反應(yīng)，與其他阿片類藥物形同，不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與劑量呈正相關(guān)性。目前出現(xiàn)孕婦意識(shí)喪失的報(bào)告，但有相關(guān)的研究資料顯示，使用瑞芬太尼時(shí)最突出的不良反應(yīng)是孕婦過(guò)度鎮(zhèn)靜。有報(bào)道顯示，應(yīng)用瑞芬太尼時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)氧飽和度降低等現(xiàn)象，但一般時(shí)間極短暫，經(jīng)減量或給予吸氧則可緩解。其他如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等副反應(yīng)也有相關(guān)報(bào)道。另外，雖然瑞芬太尼的使用安全有效，但同樣也存在停藥后反跳、鎮(zhèn)痛不全等現(xiàn)象，在使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意。

[1]俞衛(wèi)鋒.麻醉與復(fù)蘇新論[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:24-17.

[2]Rosow CE.An overview of remifentanil[J].Anesth Analg，1999，89(1)：l-3.

[3]Kan BE，Hughes SC，Rosen MA，et a1.Intravenous remifentanil：placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88(6)：1467-l474.

[4]趙娜，李有長(zhǎng).瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(11)：1976.

[5]劉巖,王金蘭,王長(zhǎng)雷.不同濃度的瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的研究[J].中國(guó)婦幼保健，2008,23(27)：3905-3906.