張 劍

湖北省赤壁市蒲紡醫(yī)院骨科，湖北 赤壁 437300

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男23例，女6例；患者年齡在16～59歲之間，平均年齡38.2歲；按照目前比較權威的AO分型：C1型9例，C2型13例，C3型7例。所有病人未合并神經(jīng)離斷上，6例患者尺神經(jīng)少許挫傷；合并肱骨干骨折2例，尺骨鷹嘴骨折3例；開放性骨折5例，所有病人均采取手術治療，手術之間在傷后2d內。

1.2 手術方法

①采用全身麻醉或臂叢麻醉，側臥位，無肱骨干骨折患者可于近端上無菌止血帶。

②手術均采取后入路，分離出尺神經(jīng)并保護?！癡”形截斷尺骨鷹嘴，將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌上翻進入肘關節(jié)。

③骨折復位固定，此步驟應首先固定髁間滑車部位骨折片，力求骨折塊精準復位，必須維持滑車的寬度，在C3型骨折中尤為重要。復位后有骨缺損處，可用自體骨移植。復位成功滿意后，可用克氏針臨時固定，再用松質骨螺釘固定。而后復位髁上骨折，用重建鋼板塑形后固定骨折。一般鋼板位置在肱骨遠端橈背側。根據(jù)術前X光片，以及CT重建選擇術中可能使用的鋼板，可使用重建板，“Y”形鋼板，或者雙側重建鋼板等固定?？耸厢樹摻z張力帶固定尺骨鷹嘴，也可選擇鷹嘴鋼板固定。

1.3 術后處理

引流管在引流物＜50mL/d時拔除，術后24～48h即可開始功能鍛煉，活動范圍在30～90°，術后1周開始主動鍛煉。術后分別在1、3、6以及1年后復查X光片。

2 結果

本組所有病例均隨訪，時間12～35個月，平均21.3個月。骨折全部愈合。功能評標準按Cassebaum評分系統(tǒng)[1]良好14例（伸肘 15°屈肘 130°，肘關節(jié)無痛），一般 8 例（伸肘 30°屈肘 120°，肘關節(jié)少許疼痛），尚可 7例（伸肘 40°屈肘 90～120°，肘關節(jié)有疼痛）。有4例患者在術后4～6個月出現(xiàn)鷹嘴部位克氏針退出，X光片見骨折愈合即予以取出。2例患者在術后3～7個月發(fā)生異位骨化，未涉及肘關節(jié)功能區(qū)域。無病例發(fā)生感染，壞死及內固定物松動斷裂。

3 討論

3.1 治療方案的選擇

由于肘關節(jié)部位各種功能的肌肉都有附著、伸肌、屈肌、旋轉，在發(fā)生骨折時，由于肌肉的牽拉，骨折片移位很大，難以手法復位，且不易固定。采用石膏固定時間長，不利于肘關節(jié)功能鍛煉，恢復。另外，尺骨鷹嘴牽引會加重局部的旋轉移位，使肘關節(jié)功能難以恢復，所以近年來非手術治療肘關節(jié)骨折在臨床上已經(jīng)很少使用[2]。

3.2 手術方法的選擇

首先在術前應做好充分的影像學檢查，通過DR片，CT重建等技術充分了解骨折碎裂情況，更好的選擇重建鋼板，或“Y”形鋼板，雙重建鋼板等內固定方式。本組手術入路均采用尺骨鷹嘴截骨進入，相對老式的肱三頭肌瓣入路此入路未造成肌肉軟組織損傷，避免更大范圍的肘關節(jié)周圍粘連。關于雙鋼板的選擇：在條件允許的情況下，雙鋼板治療髁間粉碎性骨折固定會更為牢靠。

3.3 術后并發(fā)癥的預防及治療

肱骨髁間粉碎性骨折并發(fā)癥很多，較常見的有關節(jié)攣縮、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，異位骨化，尺神經(jīng)炎，骨折不愈合畸形愈合等。關節(jié)攣縮是對肘關節(jié)功能影響較大的并發(fā)癥，是由于術中剝離軟組織，術后周圍組織纖維化造成的。術后早期的功能鍛煉能夠起到很好的預防作用。但對于某些患者，比如骨質疏松內固定不牢靠者，術后外固定時間必須延長，而不能一味的強調早期鍛煉，以免造成骨折不愈合或畸形愈合，這樣對功能的影響更為嚴重。

尺神經(jīng)炎發(fā)生原因與術中過度牽拉有關，或者骨折時受到的挫傷，將尺神經(jīng)游離并轉位，可以有效的預防此癥。異位骨化并不常見，此癥分三級∶Ⅰ級單個骨塊；Ⅱ級多個骨塊；Ⅲ級關節(jié)融合。Kundel等[3]發(fā)現(xiàn)Ⅰ，Ⅱ級異位骨化極少影響關節(jié)功能，本組2例患者所發(fā)生異位骨化均為Ⅰ級，未予特殊處理。

[1]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus∶an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),1985,67∶226.

[2]甄文英.重度肱骨髁間骨折早期處理[J].廣東醫(yī)學，1996,17∶389.

[3]Kundel K,Braun W,Wieberneit J,et al.Intraarticular distal humerus fractures∶factor affecting functional outcome[J].Clin Orthop,1996(332)∶200.