王 玲

云南省紅河州開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科，云南紅河 661600

子宮瘢痕患者的肌肉壁纖維壁一般比較薄弱且纖維組織相對(duì)較多，在妊娠過程中容易導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，因而越來越被臨床所重視。我院采用甲氨蝶呤+米非司通及B超監(jiān)視下清宮術(shù)方式對(duì)子宮瘢痕處妊娠患者進(jìn)行治療，臨床效果顯著。

現(xiàn)將2009年1月—2011年10月該院收治的32例早孕子宮瘢痕處妊娠患者的診斷方法、治療方法及結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

該院自2009年1月—2011年10月共收治的早孕子宮瘢痕處妊娠患者32例?；颊吣挲g21～34歲，平均約（27.4+1.5）歲，停經(jīng)時(shí)間最短為36 d，最長(zhǎng)為58 d，平均47 d。剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔0.5～2.8年，平均1.65年。血清妊娠試驗(yàn)均為陽性，剖宮產(chǎn)方式為子宮下段橫切口。

2 臨床表現(xiàn)

不規(guī)則流血7例，下腹痛伴陰道流血2例，無癥狀者23例。婦科檢查：子宮頸正常大小，質(zhì)軟，宮頸外口未見明顯擴(kuò)張，著色不明顯，子宮峽部增粗，前壁膨出，子宮飽滿感，血HCG檢測(cè)150～2000 mIU/mL不等。

3 診斷

32例均行彩色超聲檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：子宮增大，宮頸內(nèi)外口緊閉，妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，呈無回聲或混合回聲，妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，分界不清，絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型血流頻譜。

4 治療方法

常規(guī)空腹化驗(yàn)肝、腎功能、血常規(guī)、凝血功能，心電圖無異常；應(yīng)用甲氨蝶呤肌注50 mg，隔日一次，4次后復(fù)查超聲和血HCG，加服米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d后加米索前列醇600 ug，若血HCG下降30%以上，在超聲下清宮。

5 結(jié)果

32例患者全部保守治療成功。B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，因有藥物保守治療預(yù)處理，術(shù)中未出現(xiàn)大出血情況，刮出物送病理檢查，病理均提示送檢組織見絨毛成分。住院時(shí)間12～21 d，出院后隨訪血HCG分別在18～36 d下降至正常。

6 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，由于該處瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。目前已公認(rèn)其是子宮體腔以外的異位妊娠。由于彩色超聲的廣泛使用，使CSP的早期診斷成為可能，并使保守治療成功率大大提高。

早期子宮切口瘢痕部位妊娠保守治療要嚴(yán)格掌握指征：①患者生命征穩(wěn)定，無明顯腹痛和陰道活動(dòng)性出血、休克體征；②血HCG＜2000 mIU/mL；③B超未見胎心搏動(dòng)，包塊＜3 cm，CSP及膀胱間的肌層＜2 mm；④無肝腎功能損害和血細(xì)胞減少。

米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。甲氨蝶呤可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變現(xiàn)象，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合起到協(xié)同的作用。

B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)時(shí)機(jī)：待胚胎死亡、血HCG下降至正?；蚪咏＃晥D像顯示局部無血流后進(jìn)行，否則有可能導(dǎo)致子宮穿孔或不能控制的大出血。保守治療清宮時(shí)，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測(cè)血β-HCG值到正常時(shí)間，追查病理檢查結(jié)果，陰道出血時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

應(yīng)用甲氨蝶呤+米非司通及B超監(jiān)視下清宮術(shù)治療早期CSP療效確切，副作用少，治療花費(fèi)少，受條件限制少，在基層醫(yī)院可以開展。只要在工作中嚴(yán)格掌握保守治療的指征，預(yù)后是良好的。

[1] 張曉燕，王紅靜，賈西彪，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠103例臨床分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010（4）：43-45.

[2] 趙云霞，譚毅，李輝，等.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠13例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011（5）：354-356.