王 松 申吉泓

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾?。?］。近年來我國臨床前列腺增生的發(fā)病率越來越高。BPH已經(jīng)嚴重影響到老年人的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)是治療BPH最有效、徹底的方法。在各種治療方案上，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate，TURP)目前已成為良性前列腺增生(BPH)手術(shù)治療的金標準。近年來，隨著雙極等離子電切設(shè)備逐漸進入臨床，經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)(bipolar plasma kinetic resection of the prostate，PKRP)逐漸被廣泛應用，PKRP被認為是TURP這一BPH手術(shù)治療金標準的延續(xù)。

1.TURP/PKRP術(shù)對患者性生活影響研究的現(xiàn)狀

隨著人們對生活質(zhì)量的要求提高，各手術(shù)對性功能的影響越來越受到患者的重視［2］。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)對于患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響這一問題目前仍存在分歧，缺乏統(tǒng)一的認識，國內(nèi)外對這一方面的研究報道也甚少。這就使得在醫(yī)療實踐中缺乏理論性的指導，也可能使患者在TURP/TUPKRP后產(chǎn)生心理上的問題，從而進一步影響到患者的生活質(zhì)量。一次完整的性生活過程由性刺激，勃起，插入，高潮，射精幾個步驟組成。在這幾個步驟中，最重要的是勃起，而勃起功能又受到多方面因素的影響。對于因BPH而需要行TURP/PKRP治療的患者來說，TURP/PKRP有可能對患者的性生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。雖然國內(nèi)外的部分學者做了臨床的以及基礎(chǔ)的研究，但經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對于患者性生活質(zhì)量的影響，至今意見不盡相同。

2.TURP對性生活質(zhì)量的影響

2.1 TURP/PKRP與逆行射精 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可能引起逆行射精(Reverse ejaculation，RE)，這一觀點在泌尿外科臨床工作中大多數(shù)學者的認識是一致的。且可能引起RE的原因，大多數(shù)學者意見亦基本一致，認為是由于手術(shù)破壞了膀胱頸部內(nèi)括約肌的功能，從而導致射精時，精液逆行流入膀胱。但據(jù)最近經(jīng)直腸超聲動態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱頸部內(nèi)括約肌并非順行射精的唯一要素。射精時精阜上方的前列腺組織和前列腺包膜同時收縮，也阻止了精液流向膀胱［3］。Malek等［4］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生前列腺術(shù)后逆行射精者占24.5%。逆向射精被認為是TURP/PKRP的一個不可避免的副作用，發(fā)生率為30%～93%［5］。逆行射精可能對行 TURP/PKRP治療的患者的性生活質(zhì)量造成一定的影響。

2.2 TURP/PKRP可導致患者出現(xiàn)ED 國內(nèi)外一部分學者認為TURP/PKRP后對患者的勃起功能影響比較大，會導致患者出現(xiàn)勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，從而導致患者術(shù)后性生活質(zhì)量下降，進而嚴重影響到患者的生活質(zhì)量。Soleimani等［6］研究認為TURP術(shù)后ED的發(fā)生危險因素包括TURP中包膜穿孔、糖尿病、小前列腺體積、老齡、有尿潴留事件和需要輸血等，其機制包括陰莖海綿體損傷、陰莖海綿體動脈血栓和纖維化以及術(shù)后逆行射精對心理產(chǎn)生的影響。國外對電切術(shù)后陽痿的發(fā)生率的報道差別很大(4%～40%)［7］。研究者認為:術(shù)后出現(xiàn)ED的患者術(shù)前都有潛在的ED因素，如心血管病及糖尿病等。Bolt將性功能喪失歸于手術(shù)本身，因為TURP術(shù)后患者性能力恢復率僅為86%，而對照組進行膽囊切除術(shù)及疝修補術(shù)，術(shù)后性能力恢復率為100%［8］。TURP電切時是通過射頻電極迅速對接觸組織加熱，使前列腺組織局部溫度達到或超過400℃，在接觸部位產(chǎn)生(2～3)mm厚的凝固層。這種局部的高溫常伴有一定的周圍組織損傷［9］，就可能會損傷到包膜外的勃起神經(jīng)。程念珍等認為TURP后患者性功能沒有得到顯著性改善，反而會有一定程度的下降，其原因推測除與手術(shù)對性功能損害有關(guān)外，還可能與研究中所選擇病例年齡偏大有關(guān)［10］。Koplank［11］綜述認為TURP術(shù)后性功能障礙是暫時的，絕大多數(shù)患者在術(shù)后3個月再次進行性功能的評分時ED得到了恢復，因此認為可能機制為TURP時的高溫損傷所導致的神經(jīng)失用和術(shù)后心理障礙。

3.TURP/PKRP可能改善患者性生活質(zhì)量

TURP并不是勃起功能障礙的獨立的危險因素。勃起功能障礙與心血管疾病、糖尿病、手術(shù)、年齡和創(chuàng)傷以及內(nèi)分泌疾病等因素密切相關(guān)。TURP能夠改善與BPH有關(guān)的LUTS的勃起功能障礙。自2000年1月至2005年1月，瑞士10所社區(qū)醫(yī)院，1所大學附屬醫(yī)院和1家獨立的公共醫(yī)療健康權(quán)威機構(gòu)(VO)對該問題的研究顯示:從患者自我評估的數(shù)據(jù)看，TURP并沒有對患者的性活動產(chǎn)生明顯的負面影響，75%左右患者在接受了TURP手術(shù)后仍存在著性活動，而且與術(shù)前相比這個比例沒有明顯的改變，同時手術(shù)的確緩解了由BPH所導致的下尿路癥狀(lower urinary tract symtoms，LUTS)，且勃起功能和射精不適的發(fā)生率在一定程度上有所改善。BPH患者嚴重的排尿功能異常本身亦可導致性功能障礙。TURP/PKRP解除了尿路梗阻癥狀，患者的心理負擔減輕，生活質(zhì)量提高，并且解除了增大的前列腺腺體對勃起神經(jīng)的壓迫，可改善患者的性功能［12，13］。同時由于TURP術(shù)后恢復快，使患者的心理負擔減輕，術(shù)后夜尿明顯減少及睡眠改善，從而提高患者生活質(zhì)量

3.1 經(jīng)尿道等離子前列腺電切(PKRP)特性 經(jīng)尿道等離子前列腺電切(PKRP)是第三代腔內(nèi)治療BPH新技術(shù)，其安全性和電切效果得到認可［14，15］。PKRP的基本原理是高頻電流激發(fā)生理鹽水形成動態(tài)等離子體，可以將前列腺組織內(nèi)的分子鍵打斷，破壞前列腺組織，使組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。深層組織產(chǎn)生(0.5～1.0)mm的均勻凝固層，只引起少量小血管出血，避免過多電凝止血，從而避免過多的組織熱燒傷，并且雙極電切的溫度能夠控制在40℃ ～70℃，有效地保護了周圍組織免受熱損傷，使切面組織變性少，降低了不必要的燒傷和炭化。另外，該系統(tǒng)能對被切割組織進行自動檢測，當電切環(huán)和前列腺包膜接觸，能量自動變小。因此，其包膜切穿率相對較低［16，17］，所以電切中可以避免勃起神經(jīng)血管束的損傷，術(shù)后不易引起ED。

3.2 與BPH相關(guān)的LUTS與ED的病理生理學聯(lián)系近來研究顯示，前列腺及前列腺尿道的功能與膀胱、尿道和陰莖的關(guān)系密切相關(guān)［18，19］。LUTS與ED之間的聯(lián)系不僅有神經(jīng)解剖學上的證據(jù)支持，同時在分子學基礎(chǔ)上也為LUTS引起ED提供了部分理論依據(jù)。McVary認為LUTS與ED的相關(guān)性存在4個方面的病理生理學機制:①NOS/NO理論。下尿路梗阻患者前列腺、膀胱、尿道神經(jīng)中NOS含量減少，NO缺乏導致ED;②自主神經(jīng)功能亢進和代謝綜合癥假說。BPH可能是代謝綜合癥后群的一部分，其中糖尿病、心血管疾病等都是已知的ED危險因素，高血壓、高血脂和高胰島素血癥已經(jīng)證實和交感神經(jīng)活性增強有關(guān)，LUTS/BPH交感神經(jīng)增強，可能會導致ED;③Rho激酶活化/內(nèi)皮素途徑，在BPH患者的前列腺平滑肌中、膀胱出口梗阻患者的膀胱泌尿肌中、ED患者的陰莖海綿體中，Rho激酶活性均增強;④盆腔動脈硬化，前列腺和陰莖局部缺血［20］。

3.3 與BPH相關(guān)的LUTS癥狀的解決對性生活質(zhì)量的影響 國外研究提示存在中重度下尿路梗阻癥狀的患者發(fā)生性功能障礙的危險性是正常人的2.7～3.5倍。國內(nèi)人群的研究發(fā)現(xiàn)隨著LUTS程度的加重，ED的患病率逐漸增加。王義等2006年對年齡≥50歲的中老年男性有LUTS癥狀者進行了勃起功能評估，綜合分析顯示:在有LUTS的患者中有較高的ED患病率，LUTS癥狀程度和ED患病率呈顯著性正相關(guān)，刺激癥狀對患者勃起功能的影響更大［21］。對于老年人來說，多數(shù)下尿路癥狀的主要病因是BPH，行TURP/PKRP術(shù)后解決下尿路癥狀(LUTS)問題。LUTS的解決，從分子學層面考慮，TURP/PKRP后解除了ED出現(xiàn)的誘因，從而TURP/PKRP對于患者的性生活質(zhì)量應該能起到改善的作用，同時下尿路癥狀的解決，焦慮情緒的緩解，對于心理性ED患者性生活質(zhì)量的改善也應該有積極作用。

3.4 動物TURP模型及人勃起神經(jīng)解剖特點 國內(nèi)研究前列腺犬電切模型提示，120W電切局部壞死層為1.36±0.46mm，最深為1.6mm，殘余前列腺厚度均大于0.6cm。周圍精囊、直腸及膀胱三角區(qū)部位均未見明確病理改變。光鏡下熱損傷病理改變僅局限于前列腺內(nèi)，與神經(jīng)血管束有一定的距離，表明電切前列腺損傷僅局限于前列腺本身，對前列腺周圍組織并無損傷［22］。國外有的學者進行的電切犬前列腺實驗顯示:電切對前列腺切除部位以下僅有2.25mm的壞死層，電切部位下邊5mm處溫度也僅僅升高4.0℃［23］。這是由于前列腺是個不良導熱體，電切時的大部分熱量基本都被沖洗液帶走，電切刀所產(chǎn)生的熱量對勃起神經(jīng)損傷非常小。國內(nèi)大量人體解剖發(fā)現(xiàn)，勃起神經(jīng)及其分支主干經(jīng)過前列腺側(cè)緣的落點集中分布在2點和10點附近，但整體呈向前下走行，近前列腺尖部基本垂直下行，在前列腺尖部分布在5點和7點附近，且此處神經(jīng)與前列腺包膜距離為(0.5～1)cm.而前列腺叢的神經(jīng)主干最近距前列腺緣約5mm左右［24］。所以，TURP/PKRP中若不穿透前列腺包膜，電切對神經(jīng)的影響很小。因此，通過電切犬前列腺組織動物模型及解剖結(jié)構(gòu)分析，電切手術(shù)本身對勃起功能并無顯著影響。

4.年齡及心理因素與術(shù)后性功能的關(guān)系

手術(shù)后患者的焦慮心理對于術(shù)后性生活會產(chǎn)生非常大的影響。焦慮會通過交感神經(jīng)的激活而阻斷性活動的功能，易致勃起功能障礙。而患者年齡也是影響術(shù)后勃起功能的一個重要因素。有研究結(jié)果顯示:患者年齡越大，術(shù)前 IIEF 25評分越低，其術(shù)后勃起功能下降越明顯，說明患者年齡和術(shù)前性功能狀況是導致術(shù)后勃起功能下降的一個重要因素。國外Tscholl等［25］通過測定 TURP術(shù)后性功能，認為患者年齡是影響 TURP術(shù)后勃起功能的重要因素相一致。Soderdahl等［26］對 TURP患者的夜間陰莖勃起情況進行測試，認為患者手術(shù)后陰莖勃起功能障礙的心理因素是一個重要方面;TURP與PKRP術(shù)后患者逆行射精、不射精及射精減少會增加患者心理負擔，同時也由于手術(shù)對性心理的影響而對性生活產(chǎn)生緊張、焦慮和畏懼，從而影響陰莖勃起功能。

BPH術(shù)后出現(xiàn)性功能改變的因素很多，包括陰莖海綿體神經(jīng)受損、陰莖血管損傷、手術(shù)對性心理的影響、年齡、術(shù)前性功能狀態(tài)、配偶的態(tài)度等。TURP/PKRP對于患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響主要表現(xiàn)為精液量減少并逆行射精。TURP/PKRP后逆行射精對于患者性生活質(zhì)量具有一定的負面影響，但不是影響性生活質(zhì)量的主要因素。手術(shù)本身對患者術(shù)后勃起功能的影響，目前仍沒有定論。因此TURP/PKRP是降低患者術(shù)后性生活質(zhì)量還是改善患者術(shù)后性生活質(zhì)量，還需要進一步的基礎(chǔ)研究及大樣本的臨床研究來證實，進而為TURP/PKRP的醫(yī)療實踐提供可靠的理論指導。

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