梁道業(yè) 馬春林 (廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530023)

膿毒性休克患者血管外肺水及炎癥因子水平的動(dòng)態(tài)變化

梁道業(yè) 馬春林 (廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530023)

目的 觀察膿毒性休克患者血管外肺水及炎癥因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-8水平的動(dòng)態(tài)變化，探討影響膿毒性休克病情判斷及預(yù)后的可能因素。方法 將46例膿毒性休克患者根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸分為存活組及死亡組，存活組32例，死亡組14例。并選擇同期類似病種無休克患者6例為對(duì)照組。分別于診斷即刻、12、24、36、48 h測(cè)定各組患者血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透指數(shù)(PVPI)及炎癥因子TNF-α、IL-8水平的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果 與對(duì)照組相比，膿毒性休克患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平均明顯升高(P＜0.01);與存活組相比，隨時(shí)間推移，死亡組患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平進(jìn)行性增高(P＜0.01);雖然存活組患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平在病程中一度升高，隨病情好轉(zhuǎn)而逐步下降。EVLWI、PVPI與TNF-α、IL-8水平呈明顯的正相關(guān)(P＜0.01)。結(jié)論 膿毒性休克患者隨病情進(jìn)展，血管外肺水及炎癥因子TNF-α、IL-8水平進(jìn)行性增高，監(jiān)測(cè)EVLWI、PVPI與TNF-α、IL-8水平或許可以評(píng)估膿毒性休克患者的預(yù)后。

膿毒性休克;血管外肺水;炎癥因子

嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒性休克患者在病程當(dāng)中，隨著病情進(jìn)展，由于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，會(huì)導(dǎo)致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。同時(shí)有研究表明，血管外肺水的高低與膿毒性休克(危重病患者)患者的預(yù)后密切相關(guān)〔1〕;血漿 TNF-α、IL-8 參與了眾多因素引起的 ALI/ARDS〔2〕。對(duì)于膿毒性休克患者病程當(dāng)中，血管外肺水和炎癥因子的動(dòng)態(tài)變化以及它們相互間的關(guān)系少見報(bào)道，故本文在這方面開展相關(guān)研究工作，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年6月至2011年6月收住我院ICU科診斷為膿毒性休克的46例患者，男29例，女17例;年齡(59.46±6.50)歲;APACHEⅡ評(píng)分(22.7±6.5)分。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上有明確的感染;有SIRS的存在;收縮壓低于90 mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40 mmHg至少1 h或血壓依賴輸液或藥物維持;有組織灌注不良的表現(xiàn):如少尿(＜30 ml/h)超過1 h或有急性神志障礙。按治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果分為存活組(32例)與死亡組(14例)，并選擇同期類似病種無休克患者6例為對(duì)照組，年齡和體重等與休克患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 血管外肺水的測(cè)定 所有患者診斷后均于右鎖骨下靜脈置入深靜脈導(dǎo)管(7.5FR，雙腔導(dǎo)管，Arrow公司，美國(guó))，右側(cè)股動(dòng)脈置入PiCCO動(dòng)脈溫度壓力導(dǎo)管(PV2014L16，Pulsion公司，德國(guó));并連接至PiCCO監(jiān)測(cè)儀測(cè)定EVLWI及PVPI。分別于診斷即刻、12、24、36、48 h 測(cè)定并記錄上述指標(biāo)。

1.3 血漿 TNF-α、IL-8的測(cè)定 分別于診斷即刻、12、24、36、48 h抽取外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心25 min，分離上清液置－20℃冰箱，ELISA法檢測(cè)血漿中TNF-α和IL-8水平。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，膿毒性休克患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平均明顯升高(P＜0.01);與存活組相比，隨時(shí)間推移，死亡組患者的 EVLWI、PVPI及 TNF-α、IL-8水平進(jìn)行性增高(P＜0.01);雖然存活組患者的 EVLWI、PVPI及 TNF-α、IL-8 水平在病程中一度升高，但隨病情好轉(zhuǎn)而逐步下降。EVLWI、PVPI與 TNF-α、IL-8水平呈明顯的正相關(guān)(R分別為 0.983、0.980、0.975、0.968，均P＜0.01)。見表1。

表1 各組患者 EVLWI、PVPI、TNF-α、IL-8 比較(±s)

與對(duì)照組相比:1)P＜0.01;與存活組相比:2)P＜0.01

組別 時(shí)間 EVLWI PVPI TNF-α(ng/L)IL-8(ng/L)對(duì)照組0 h 3.23±1.76 2.01±0.34 19.8±7.5 9.4±2.7(n=6)12 h 4.59±1.22 1.80±0.63 17.4±6.8 8.6±1.6 24 h 5.05±0.89 1.76±0.58 16.9±6.6 10.1±2.4 36 h 3.56±1.52 2.17±0.60 17.1±9.2 8.8±3.2 48 h 4.49±0.99 2.07±0.86 18.5±8.7 10.3±3.4存活組 0 h 15.02±2.141)8.88±2.701)110.3±25.31)161.1±38.01)(n=32)12 h 16.58±3.871)7.53±1.421)118.9±36.51)159.4±46.31)24 h 12.83±2.361)6.60±0.891)109.7±27.81)133.6±27.11)36 h 10.74±1.701)5.34±0.57 89.5±33.71)112.0±42.61)48 h 7.92±2.30 4.83±1.02 75.4±45.21)98.8±35.81)死亡組 0 h 14.44±1.651)7.57±1.561)106.4±30.51)155.8±54.31)(n=14)12 h 15.90±2.311)7.90±0.721)112.9±47.51)158.4±44.11)24 h 17.50±2.692)9.64±1.122)122.2±31.3 169.7±40.22)36 h 18.26±2.442)10.36±1.752)135.6±29.92)187.5±51.42)48 h 20.78±2.492)12.79±2.632)157.4±0.072)201.2±38.72)

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，體內(nèi)存在著強(qiáng)烈的SIRS，由于大量致炎/促炎因子的瀑布樣釋放及相互作用，最終導(dǎo)致組織器官的功能損害甚至衰竭。作為擁有大量毛細(xì)微血管的肺臟，極易受到這些致炎/促炎因子的原發(fā)或繼發(fā)攻擊，引起毛細(xì)微血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)容物外滲至肺間質(zhì)乃至肺泡腔內(nèi)，從而引發(fā)ALI/ARDS。已有研究表明，機(jī)體 TNF-α、IL-8在炎癥介導(dǎo)的ALI/ARDS的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要的角色。TNF-α僅被認(rèn)為是引起ALI最重要的細(xì)胞前炎性因子之一，其來源于巨噬細(xì)胞，是多種細(xì)胞分泌IL-6的強(qiáng)誘導(dǎo)物〔3〕，是一種多功能促炎因子，可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素及一氧化氮，還能刺激內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞產(chǎn)生黏附分子，使微循環(huán)中的白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的微循環(huán)障礙。此外，它還能激活膜磷脂酶A2(PLA2)，從而阻止膜磷脂產(chǎn)生花生四烯酸(AA)和血小板活化因子(PAF)，AA經(jīng)脂氧化酶和環(huán)氧化酶作用生成白三烯、血栓素、前列腺素等炎癥介質(zhì)，繼而引起各器官損害;PLA2進(jìn)入血循環(huán)可致肺泡表面卵磷脂破壞，誘發(fā)ARDS〔4〕。TNF-α能促進(jìn)中性粒細(xì)胞(PMN)的吞噬能力，促進(jìn)PMN脫顆粒和釋放溶酶體，增強(qiáng)PMN呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生大量脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，引起微血管舒縮異常和微血栓形成，加速ARDS的發(fā)展進(jìn)程。

IL-8由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和肺巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是一種堿基-肝素結(jié)合性蛋白質(zhì)，屬于CXC亞家族，具有很強(qiáng)的中性粒細(xì)胞趨化作用，可趨化中性粒細(xì)胞滲出到炎癥部位，參與趨化、激活中性粒細(xì)胞的全過程。IL-8尚有抑制中性粒細(xì)胞凋亡、延長(zhǎng)中性粒細(xì)胞壽命的功能。在肺損傷中，IL-8可使肺組織中大量的中性粒細(xì)胞聚集，并與中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合導(dǎo)致白細(xì)胞發(fā)生變形反應(yīng)、脫顆粒、呼吸爆發(fā)，釋放蛋白溶解酶和活性氧，引起炎癥反應(yīng)，從而引起肺組織損傷。林棟棟等〔5〕通過建立大鼠重癥胰腺炎并發(fā)肺損傷模型，發(fā)現(xiàn)大鼠IL-8水平呈上升趨勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，膿毒性休克患者血漿TNF-α、IL-8水平相對(duì)于對(duì)照組明顯升高，隨病情進(jìn)展則進(jìn)行性升高，而且在死亡患者更為明顯;隨病情好轉(zhuǎn)，兩者水平逐漸回落。以之相對(duì)應(yīng)的則是 EVLWI、PVPI亦進(jìn)行性升高，與血漿 TNF-α、IL-8水平呈明顯正相關(guān)，提示肺水的增加或許是炎癥反應(yīng)持續(xù)乃至失控導(dǎo)致的結(jié)果。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，隨著血管外肺水的增加，膿毒性休克患者的預(yù)后則進(jìn)行性惡化〔6〕。本研究也有類似結(jié)果，提示血管外肺水是預(yù)測(cè)患者預(yù)后很重要的因子。由于致病機(jī)制的不同，同樣是血管外肺水的增加，但分別由肺靜脈靜水壓增高(左心衰肺水腫)和膿毒性休克引起的(常見ARDS)的PiCCO血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)并不一致。前者主要是EVLWI升高，而PVPI則在正常范圍;膿毒性休克ARDS時(shí)，除了EVLWI升高外，PVPI也明顯增加。也正因?yàn)楹笳叩难装Y反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致肺臟的毛細(xì)微血管通透性增加，血漿內(nèi)容物大量外滲填充肺泡組織，嚴(yán)重影響氧合的進(jìn)行，相比于前者預(yù)后更為兇險(xiǎn)，治療更為棘手〔7〕。

1 Kuzkov VV，Kirov MY，Sovershaev MA，et al.Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury〔J〕.Crit Care Med，2006;34(6):1647-53.

2 Li BQ，Sun HC，Nie SN，et al.Effect of penehyclidine hydrochloride on patients with acute lung injury and its mechanisms〔J〕.China J Traumatol，2010;13(6):329-35.

3 Oliknwsky T，Wang ZQ，Dudhane A，et al.Two distinct path-ways of Human macrophage differentiation are mediated by interferon-γ and interleukin-10〔J〕.Immunology，2007;91(1):104-8.

4 Osman MO，Kristensen JU，Jacobsen NO，et al.A monoclonal anti-interleukin-8 antibody(WS-4)inhibits cytokin response and acute lung injury in experimental severe acute necrotising pancreatitis in rabbits〔J〕.Gut，2005;43(2):232-5.

5 林棟棟，孫家邦，李 非，等.IL-8、IL-10在大鼠急性胰腺炎并發(fā)肺損傷中的作用〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005;26(2):194-6.

6 Szakmany T，Heigl P，Molnar Z，et al.Correlation between extravascular lung water and oxygenation in ALI/ARDS patients in septic shock:possible role in the development of atelectasis〔J〕?Anaesth Intensive Care，2004;32(2):196-201.

7 Ritter S，Rudiger A，Maggiorini M，et al.Transpulmonary thermodilutionderived cardiac function index identifies cardiac dysfunction in acute heart failure and septic patients:an observational study〔J〕.Crit Care，2009;13(4):133-6.

〔2011-04-22收稿 2011-09-12修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

R631.4

A

1005-9202(2012)17-3679-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.029

梁道業(yè)(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管危重癥及多器官衰竭的研究。